Ilustr.: Rafał Kucharczuk
Jednym z celów tegorocznej Wielkiej Orkiestry Świątecznej Pomocy było zwrócenie uwagi na braki w opiece zdrowotnej nad osobami starszymi oraz przeznaczenie części zebranych pieniędzy na ten cel. Trzeba jednak zauważyć, że skądinąd bardzo potrzebne środki zebrane tą drogą, stanowią siłą rzeczy jedynie mikroskopijną część tego, ile byłoby potrzeba, by uzupełnić istniejące deficyty. Tu trzeba stanowczych, konkretnych i kompleksowych działań na poziomie systemowym, podjętych na skutek odpowiednich decyzji politycznych. Niestety – wbrew założeniom – nie udało się wywołać w sposób trwalszy publicznej ani politycznej dyskusji na ten temat, a sprawa została przyćmiona przez spór wokół dopuszczalności eutanazji, który pojawił się niejako przypadkiem. Całe to zamieszanie ponadto zniknęło z publicznej debaty, gdy tylko Wielka Orkiestra przestała grać. Widocznie klasa polityczna oraz wpływowa część opinii publicznej woli problemu nie dostrzegać. A powinna.
Problemy wyrastające z jednego pnia
Mówimy dużo o emeryturach, ale przecież główne problemy w przypadku starzenia się społeczeństwa to lawinowy wzrost kosztów i pogorszenie dostępu do służby zdrowia, co w zderzeniu z niskimi świadczeniami grozi katastrofą społeczną – to zdanie z obszernego wywiadu z ekonomistą Cezarym Mechem („Nowy Obywatel”). Na wstępie jednak warto zaznaczyć, że problemy wypłaty emerytur na godziwym poziomie i dostarczenie odpowiedniej liczby świadczeń zdrowotnych o wysokiej jakości są ze sobą bardzo ściśle powiązane – zarówno na poziomie samych zjawisk, jak i ich źródeł.
Problem nie polega wyłącznie na tym, że wraz z wiekiem rośnie zapotrzebowanie na usługi medyczne i w związku z tym w starszym społeczeństwie sektor ten pochłania coraz większe zasoby. Problem jest potęgowany przez fakt, że coraz liczniejsza grupa seniorów będzie równocześnie pozbawiona środków, by finansować swoje potrzeby zdrowotne poza publiczną służbą zdrowia, gdyż w nadchodzącej przyszłości coraz więcej osób starszych czeka po prostu bieda. Wynika to między innymi z z wydłużenia się długości życia na emeryturze w relacji do liczby przepracowanych lat, co skutkuje niskim poziomem świadczeń. Ponadto coraz liczniejsza grupa osób, które – w odróżnieniu od tych, których aktywność zawodowa przypadła na siermiężne, ale względnie stabilne czasy PRL – będą miały w swym cyklu życia długie okresy znajdowania się poza rynkiem pracy lub na jego „nieoskładkowanych” obrzeżach. To również odciśnie swoje piętno na wysokości świadczeń na starość. W polskim kontekście dochodzi do tego jeszcze redukcja mechanizmu dystrybucyjnego z systemu emerytalnego po reformie z 1998 roku.
Ale to nie koniec kłopotów. Problemem jest nie tylko coraz większa presja kładziona na wzrost wydatków publicznego sektora zdrowotnego, ale także równocześnie obniżanie się poziomu jego przychodów. Przeprowadzone w zbliżonym czasie do reformy emerytalnej przejście z siemaszkowskiego systemu opieki zdrowotnej do ubezpieczeniowego, bazującego na wpływach ze składki zdrowotnej, powiązanej w dużej mierze z zatrudnieniem, naraża kondycję finansową funduszu zdrowia na działanie tych samych tendencji, jakie podkopują stabilność systemu emerytalnego. Wysoki poziom bezrobocia, niewielki wzrost płac i coraz powszechniejsze wykonywanie pracy na zasadach, którym nie towarzyszy opłacanie składek, musi skutkować coraz niższymi przychodami NFZ. Widzimy więc, że potencjalna katastrofa publicznej służby zdrowia i powszechnego systemu emerytalnego mają zbliżone źródła. Nie jest nim tylko zmiana piramidy wieku (co politycznie możemy kształtować w pewnym, ale w ograniczonym, zakresie, np. przez rozważną politykę rodzinną), ale w nie mniejszym stopniu także stosunki społeczno-gospodarcze w kraju, w tym kształt stosunków pracy. A na to już można i należy wpływać poprzez określone rozwiązania polityczne.
Jest wiedza, ale czy władza z niej skorzysta?
Tak czy inaczej, sektor zdrowotny będzie musiał zmierzyć się z coraz większym naporem starszych wiekiem pacjentów. Dziś nie jest do tego przygotowany, o czym świadczy choćby najmniejszy udział geriatrów i oddziałów geriatrycznych, przypadających na liczbę mieszkańców w całej UE. Resort zdrowia również nie wprowadził dotąd standardów opieki geriatrycznej.
Co więcej, co pokazali eksperci w zamówionym przez Rzecznika Praw Obywatelskich z 2008 roku raporcie, prawa osób starszych w służbie zdrowia nie bywają respektowane, co ma podłoże szersze, niż niedobór geriatrów, a wiąże się z przygotowaniem i nastawieniem części personelu czy uciążliwymi, a nieraz wręcz wykluczającymi procedurami i kryteriami dostępu do poszczególnych usług medycznych, a także zdarzającą się praktyka dyskryminacji ze względu na wiek.
By lepiej się przygotować do nadchodzącego wyzwania, należy wykonać szereg bardzo konkretnych kroków w kilku zasadniczych kierunkach. W raczej popularyzatorskiej książce „Zdrowie. Przewodnik Krytyki Politycznej” pozwoliłem sobie artykuł zwieńczyć wskazaniem czterech grup wytycznych kierunkowych: rozwój opieki geriatrycznej m.in. dzięki jej bardziej adekwatnej wycenie przez NFZ; większy nacisk na profilaktykę zdrowia i starzenia się, poczynając już od wcześniejszych faz życia; działania na rzecz jak najdłuższej samodzielności seniorów i możliwość uczestnictwa we własnym środowisku życia; oraz rozwój i uporządkowanie systemu opieki długoterminowej, także poza służbą zdrowia, co częściowo odciążyłoby ten sektor. Wątpię, żeby kreatorzy polityki zdrowotnej w Polsce sięgnęli po tę lekturę, ale niewątpliwie dysponują oni bardziej fachowymi i szczegółowymi rekomendacjami, jakie pochodzą z zeszłorocznego raportu RPO, w którym jeden z rozdziałów poświęcony jest właśnie temu zagadnieniu. Władza zatem dysponuje bardzo konkretnymi wskazówkami, co robić, płynącymi ze środowisk eksperckich. Pytanie, czy zechce z niej skorzystać.
Lepiej wyceniając geriatrię, oszczędzamy!
Interesujący jest również inny tekst: autorstwa Barbary Bień z pochodzącego sprzed roku raportu Rządowej Rady Ludnościowej, w którym przedstawione są nie tylko społeczne, ale również ekonomiczne argumenty na rzecz rozwoju geriatrii.
Powołując się na wyniki badań śląskich badaczy, pokazuje, iż inwestowanie w geriatrię zwyczajnie się opłaca w dłuższej perspektywie. Pozwala ona zdiagnozować całościowo stan zdrowia starszego pacjenta (któremu często towarzyszy wielochorobowość) i dzięki temu tak ukierunkować leczenie, by ograniczyć konieczność robienia dodatkowych badań, a także przyszłej re-hospitalizacji w sytuacji, gdy nie zrobiło się całościowej diagnozy organizmu pacjenta. To bardzo ważny argument na rzecz inwestowania w geriatrię, jakim można posłużyć się w rozmowach z decydentami, którzy w oczach mają przede wszystkim liczby i decyzje podejmują według kryterium opłacalności. Tymczasem w Polsce od lat funkcjonuje ten sam mechanizm: NFZ za nisko wycenia geriatrię – podmiotom prowadzącym szpitale nie opłaca się otwierać oddziałów geriatrycznych (na Mazowszu nie ma ani jednego!) – osoby w tym wyspecjalizowane nie mają gdzie znaleźć pracy – zmniejsza się motywacja do wyboru tejże specjalizacji.
By przerwać ten łańcuch zależności, należałoby zwiększyć stawki za świadczenia geriatryczne z NFZ (choć trzeba pamiętać, że przy stałych, a właściwie w świetle prognoz, malejących przychodach Funduszu, lepsza wycena geriatrii oznacza zmniejszenie środków na inne rodzaje świadczeń). Pojawia się pytanie, komu zabrać? Z pewnością podział środków dotyczący tak kluczowej sfery potrzeb ludzkich, jak zdrowie, powinien znajdować się pod większą kontrolą polityczną i społeczną, aniżeli to jest obecnie. Niezależnie jednak od tego, kto będzie miał wpływ na ostateczną alokację środków i w jaki sposób się ona dokona, za dofinansowaniem geriatrii względem obecnego poziomu przemawia następująca argumentacja. Obecne zasady finansowania nie motywują do rozwoju tego rodzaju opieki, choć może ona przynieść korzyści dla systemu zdrowotnego: można osiągnąć większą skuteczność w diagnozowaniu i leczeniu chorób – przy per saldo mniejszych nakładach – pacjentów, z których coraz większa część będzie w starszym wieku.
Młodość (społeczeństwa) przemija
W Polsce coraz częściej słyszymy, że seniorzy są w Polsce grupą nieźle zabezpieczoną socjalnie. Owszem, jeśli porównamy ich statystyczny obraz z obrazem młodych rodzin, zwłaszcza niepełnych czy wielodzietnych, których żywiciele nie mogą znaleźć ani stabilnej, godziwie opłacanej pracy, ani otrzymać kredytu mieszkaniowego, skromna emerytura i z reguły posiadanie własnego lokum (choć często niedostosowanego do potrzeb osób o ograniczonej sprawności) może uchodzić za wyraz bezpieczeństwa socjalnego. Ale jeśli uwzględnimy także nakłady na te dziedziny, które są szczególnie newralgiczne dla naszych najstarszych rodaków – jak służba zdrowia czy opieka długookresowa – pobieżna analiza danych porównawczych pokazuje, że dobrostan osób sędziwych wcale nie jest w Polsce chroniony. I ustępuje pod tym względem rozwiązaniom większości krajów europejskich.
Struktura wydatków na sektor zdrowotny i opiekuńczy zupełnie nie licuje z obrazem starzejącego się społeczeństwa, jakim się od dłuższego czasu stajemy. Dotąd można było powiedzieć, że jesteśmy społeczeństwem relatywnie młodym na tle niektórych innych krajów rozwiniętych. Takie twierdzenie do dziś byłoby uprawnione, ale nie powinniśmy tracić z oczu faktu, że choć mamy populację względnie młodą, to jednak jedną z najszybciej starzejących się. Niebawem możemy okazać się jednym z najstarszych narodów UE. Trzeba nam więc sukcesywnie doszlusowywać do standardów europejskich, jeśli chodzi o rozwój tych segmentów, które obsługują potrzeby najstarszych.
Adresować potrzeby i wykorzystać potencjał
Oczywiście kardynalnym błędem byłoby jednak sprowadzanie osób starszych tylko do ich potrzeb zdrowotnych, socjalnych i opiekuńczych czy nawet do potrzeb w ogóle. Osoby starsze mają także swój potencjał, często niewykorzystany (a nawet niezauważony) dla społeczeństwa. Lepiej dostępna i bardziej upodmiotawiająca opieka medyczna dla tych osób to także jeden ze środków wydobycia owego potencjału i jego dłuższego podtrzymania. Zarys, koniecznego w mym mniemaniu, przewartościowania w myśleniu o polityce senioralnej próbowałem przedstawić w swojej części publikacji na temat Nowego Zielonego Ładu Społecznego. Jedną z wytycznych kierunkowych jest postulat przejścia od koncentracji na potrzebach ku uwzględnieniu potencjału osób starszych. Warto jednak pamiętać o tym, by w lekkim przesuwaniu akcentów nie pójść za daleko. Jeśli będziemy patrzeć na osoby starsze głównie przez pryzmat ich użyteczności dla społeczeństwa, może to prowadzić do ich nieco instrumentalnego, a nie autotelicznego potraktowania (człowiek staje się środkiem do celu, a nie celem samym w sobie), a ponadto wepchnąć w stan jeszcze głębszej marginalizacji i wycofania tych, którym nie dane będzie spożytkować własnego potencjału na rzecz otoczenia. Jest to ryzykowne zwłaszcza wtedy, gdy ów potencjał będziemy rozpatrywali na iście produktywistyczną modłę, a wyłączali inne walory osób starszych i kontaktów z nimi.
Wydaje się, że również polityka zdrowotna (rozumiana szerzej niż funkcjonowanie służby zdrowia), wedle współczesnych koncepcji Światowej Organizacji Zdrowia w coraz większym stopniu zorientowana na profilaktykę i promocję zdrowia, narażona jest na ową pułapkę. Tworząc wzorzec sprawnej, zdrowej, aktywnej starości możemy niechcący jeszcze pogłębić wykluczenie tych, którym w owym wzorcu – z przyczyn psychologicznych, społecznych czy biomedycznych – trudno się zmieścić. Działania na rzecz poprawy dobrostanu starszych ludzi muszą być w tej delikatnej materii podejmowane w sposób ostrożny, zindywidualizowany i respektujący także rozmaite ograniczenia, które wychodzą w kontakcie z daną osobą.
Widać, że projektowanie i prowadzenie polityki zdrowotnej na rzecz osób starszych jest uwikłane w liczne dylematy, związane nie tylko ze sposobem podziału ograniczonych środków, ale także z tworzeniem i reprodukcją norm regulujących poziom uznania i uczestnictwa. Szkoda, że nie najlepiej wykorzystaliśmy okazję, jakiej dostarczyła tegoroczna Wielka Orkiestra Świątecznej Pomocy, by o tym wspólnie porozmawiać.
Przeczytaj inne teksty Autora.
