Na plakacie widać kilkanaście osób. Stoją w rzędzie: dzieci, seniorzy, ludzie w średnim wieku. Bardzo eleganccy obok luźno ubranych. Napis nad ich głowami mówi: „Co czwarty z nas miał lub będzie mieć problemy ze zdrowiem psychicznym”. Na dole logotyp Ministerstwa Zdrowia.
Zgodnie z informacją prasową celem przeprowadzonej w 2013 roku kampanii było „zwiększenie świadomości publicznej w kwestii chorób psychicznych oraz przeciwdziałanie wykluczeniu osób nimi dotkniętych”. Zdaniem Ministerstwa zmiana miała polegać na „zwiększaniu świadomości publicznej w kwestii chorób psychicznych, w efekcie prowadząc do zmniejszenia marginalizacji i wykluczenia społecznego osób chorych”.
Stereotypy i uprzedzenia – to oczywiście istotne przeszkody stojące na drodze powrotu osób po kryzysie psychicznym do pełnego uczestnictwa w życiu społecznym. Jednak w Polsce wciąż większą przeszkodą jest sam system opieki psychiatrycznej. Koncentruje się on bowiem na chorowaniu, a nie na zdrowieniu. Zamiast możliwie szybko przywracać pacjenta do jego środowiska, chętniej trzyma go w bezpiecznym „azylu” szpitala psychiatrycznego.
Oddzieleni od świata
Słowo „azyl” w tym kontekście najłatwiej da się zrozumieć, patrząc przez okno pociągu WKD na linii Warszawa Śródmieście – Grodzisk Mazowiecki. Po 25 minutach podróży z centrum Warszawy pociąg mocno zwalnia przed przejazdem kolejowym i w żółwim tempie mija rozległy teren otoczony płotem. Pośród starodrzewu widać luźno porozrzucane ceglane jednopiętrowe budynki. Mogłyby to być koszary albo XIX-wieczna przędzalnia. Na bramie obok przystanku kolejki czytamy: „Mazowieckie Specjalistyczne Centrum Zdrowia im. profesora Jana Mazurkiewicza”. Tak – by z pacjentów zdjąć piętno oryginalnej nazwy – podpisuje się dzisiaj szpital psychiatryczny w Tworkach.
Swoje szpitale-azyle mają wszystkie duże miasta. Ich nazwy pobrzmiewają w zapamiętanych z wczesnej podstawówki groźbach – „zobaczysz bramy Lubiąża”, „wyślą cię do Kocborowa”, „będziesz oglądał mury Morawicy od środka”. Szpital psychiatryczny jest oddzielony od reszty świata. Kiedy w pierwszej połowie XIX wieku rozpoczynano przygotowania do budowy Tworek, komitet budowy świadomie szukał miejsca poza miastem, z dala od ludzi. Miało to zapewnić chorującym niezbędny w rekonwalescencji spokój. Ale też oddzielić ich od zdrowej części społeczeństwa.
Temu podziałowi sprzyjała też samowystarczalność szpitala. Na terenie Tworek w latach międzywojennych zaczęły działać biblioteka, kawiarnia i klub pacjenta. Szpital miał własną pralnię, kuchnię i gospodarstwo rolne. Pracowali w nich pacjenci. Także personel mieszkał na miejscu. W jubileuszowej publikacji wydanej na stulecie szpitala czytamy:
„Opinia publiczna zwykłą uważać szpital psychiatryczny za miejsce odosobnione i ponure. W Tworkach lat 30. kwitnie życie kulturalne i towarzyskie. Obok surowych i obowiązkowych szkoleń personel tworzący jakby jedną rodzinę – bawi się. Początkowo są to zabawy i wieczory poetycko-dramatyczne na wolnym powietrzu pod prowizorycznym dachem. Po otworzeniu Domu Rozrywki działalność przenosi się do nowych obszernych sal, gdzie jest również kino”.
Podobna idylla pobrzmiewa także w opisach powojennych Tworek, kiedy szpital szybko się rozwijał, ściągał kadrę z całej Polski i budował po sąsiedzku budynki mieszkalne dla pracowników. W ten sposób wokół chorych psychicznie narastał coraz szerszy kordon sanitarny. Umacniał się podział na świat ludzi chorych w środku i zdrowych poza murami szpitala.
Dzisiaj azyl nie jest już tak kompletny. Gospodarstwo rolne zlikwidowano, podobnie kuchnię i pralnię. Szpital obsługują zewnętrzne firmy cateringowe, a większość pracowników dojeżdża z zewnątrz. Podobnie dzieje się w całej Polsce. Wciąż jednak szpitale psychiatryczne zdają się tkwić w odrębnej rzeczywistości, a ich pacjenci nie mają prostej drogi powrotu do życia za murami.
Włoska rewolucja
W latach 60., kiedy tworkowski azyl kwitł w najlepsze, w prowincjonalnym włoskim miasteczku zaczynało się wykuwać drugie obok „azylu” słowo istotne dla zrozumienia współczesnej psychiatrii – „środowisko”. W 1961 roku młody naukowiec Franco Basaglia objął stanowisko dyrektora szpitala psychiatrycznego w położonej na granicy Włoch i Jugosławii Gorycji. Nie był to ani awans, ani spełnienie marzenia. Basaglia został reformatorem psychiatrii niemal przypadkowo. Jego kariera akademicka utknęła w miejscu, szpital był szansą na nowe otwarcie.
Kiedy Basaglia przyjechał do Gorycji, tamtejszy szpital był azylem w pełnym tego słowa znaczeniu. Pacjenci nie byli poddawani żadnej szczególnej terapii, chyba że za taką uznać trwałe przywiązywanie do łóżek lub zamykanie w klatkach i izolatkach. Z bardziej aktywnych prób poprawy stanu psychicznego sięgano po elektrowstrząsy i leczenie wstrząsami insulinowymi (pierwsza z metod, choć kontrowersyjna, bywa w psychiatrii stosowana do dziś, drugą szczęśliwie zarzucono zupełnie). Nawet jeśli pacjenci wychodzili do szpitalnych ogrodów, byli przywiązywani do drzew. Na każdym kroku następowało wytyczenie granicy między zdrowiem a chorobą. Między personelem i pacjentami. Między wyznaczającymi normę i tymi, którzy ją przekraczali.
Anegdota mówi, że już pierwszego dnia pracy Basaglia nie zgodził się na podpisanie listy pacjentów, wobec których personel pielęgniarski miał zastosować unieruchomienie. Wkrótce pacjenci wraz z personelem – a szybko istotną jego część zaczęły stanowić nowe, zatrudniane przez Basaglię osoby – obalili mur otaczający szpital. Wprowadzono metody terapii nastawionej na autentyczny i równościowy kontakt. Od 1965 roku w szpitalu odbywały się demokratyczne zebrania pacjentów, w czasie których dyskutowano o sprawach całej społeczności i podawano pod głosowanie decyzje jej dotyczące. Basaglia, o ile to było możliwe, odbierał władzę personelowi medycznemu i nadawał pacjentom podmiotowość.
Praca Basagli i jego zespołu była częścią rozwijającego się w Europie nurtu myślenia o chorobie psychicznej i jej leczeniu. Coraz częściej odrzucano model azylu, podkreślając, że osoby w kryzysie psychicznym powinny móc uzyskać pomoc w sposób, który nie będzie ich izolował od „społeczności zdrowych”. Kwestionowano dychotomiczny podział na zdrowie i chorobę. Sam szpital był postrzegany jako jedno z głównych źródeł choroby – przypisując personel i pacjentów do określonych ról, utrwalał lub wręcz wytwarzał symptomy choroby.
Wyjątkowe w pracy zespołu z Gorycji było to, że Basaglia stał się celebrytą pokolenia ‘68. Tak się złożyło, że właśnie w marcu tamtego roku ukazała się praca zbiorowa jego zespołu pod tytułem „Zanegowana instytucja. Raport ze szpitala psychiatrycznego”. Z dnia na dzień książka stała się bestsellerem rewolucyjnej wiosny. Reforma zapoczątkowana w prowincjonalnym miasteczku stała się ważną częścią ruchu wolnościowego. Wkrótce współpracownicy i uczniowie Basagli zaczęli obejmować stanowiska w szpitalach w całych Włoszech. Psychiatria stała się tematem głównego nurtu.
Zwieńczeniem działania ruchu był rok 1978, kiedy parlament włoski uchwalił tak zwane „prawo 180” znane też jako „prawo Basagli”. Sankcjonując postulaty reformatorów, stwierdzało ono, że w ciągu kolejnych dwudziestu lat zlikwidowane mają być szpitale psychiatryczne, a opieka nad chorymi ma zostać przeniesiona do przychodni i niewielkich oddziałów psychiatrycznych w szpitalach ogólnych. Założono, że pomoc musi integrować docierających do domu pacjenta psychiatrów, psychologów i personel pielęgniarski z pomocą społeczną i lokalnym samorządem. Wszystko po to, by osoby w kryzysie możliwie szybko zamiast do szpitala mogły wrócić do pełnego udziału w życiu społecznym.
W ślad Włoch poszły kolejne kraje. Dziś zmiana wprowadzona przez „prawo 180” jest podstawą myślenia o nowoczesnym systemie opieki nad zdrowiem psychicznym.
Problem obrotowych drzwi
Pensjonat U Pana Cogito to trzygwiazdkowy hotel na krakowskich Dębnikach. Większość pracowników to osoby, które leczyły się lub leczą psychiatrycznie. U Pana Cogito dostają one szansę na spokojny powrót do regularnego życia i samodzielne utrzymywanie się oraz możliwość wykonywania potrzebnej innym pracy. Miejsce prowadzone jest przez Stowarzyszenie na Rzecz Rozwoju Psychiatrii i Opieki Środowiskowej. W jego powstanie zaangażowane były między innymi samorząd miejski, ośrodek pomocy społecznej, krakowscy psychiatrzy i psychologowie.
Niestety pensjonat U Pana Cogito to wyjątek, nie reguła. Idea, wedle której pomoc powinna sięgać dalej, poza bezpośredni kryzys, nie jest wpisana w system. Polska psychiatria nie załapała się na rewolucyjny ferment lat 60. i 70. Pojedynczy psychiatrzy i psychologowie – owszem. Jednak na reformę instytucji opieki w PRL-u nie było przestrzeni. Logika systemu pozostała zakonserwowana w XIX wieku. Podstawą leczenia był i nadal jest szpital-azyl.
W 2017 roku 70 procent środków NFZ-etu na psychiatrię trafiało do szpitali. Fundusze są wyliczane na podstawie liczby zrealizowanych świadczeń – konsultacji psychiatrycznych, wykonanych zastrzyków, spotkań z psychologiem. Dodatkowo opłacana jest każda doba pobytu pacjenta w szpitalu. Przez pierwsze sześć tygodni hospitalizacji „zapełnione” łóżko daje szpitalowi trochę poniżej dwustu złotych. W efekcie szpital jako instytucja jest skoncentrowany na „wyrabianiu punktów”, co rodzi poważne konsekwencje dla procesu leczenia.
Po pierwsze, tyrania diagnozy. To ona jest podstawą refundacji z NFZ-etu. Diagnozę stawia się więc zaraz na początku i bardzo niechętnie zmienia. Również dlatego, że część diagnoz pozwala na realizację droższych świadczeń i większej liczby usług medycznych. Pacjent może dostać nie całkiem adekwatną diagnozę schizofrenii „dla własnego dobra” – taka diagnoza jest bowiem podstawą refundacji terapii droższych (i często skuteczniejszych) niż diagnozy „mniej poważne”.
W parze z tyranią diagnozy idzie dominacja leczenia farmakologicznego. Tym, co szpital przede wszystkim może zaproponować pacjentowi, są leki, zmiana leków lub odstawienie leków. I choć często działania farmakologiczne są niezbędne, pozostają wciąż daleko niewystarczające, by pozwolić na pełne zdrowienie. Jednak w systemie punktów NFZ-etu zastrzyk daje o wiele bardziej wymierne efekty niż psychoterapia, terapia zajęciowa czy spotkanie z pracownikiem socjalnym, w związku z czym pozostaje dużo lepszym źródłem utrzymania dla szpitala.
Konsekwencją trzecią, która łączy w sobie efekty dwóch poprzednich, jest koncentracja na chorobie. Logika systemu szpitalnego każe stale zadawać sobie serię pytań: Na co cierpi pacjent? Jakie leki należy zastosować? Czy te leki pomogły? Czy można go bezpiecznie wypisać ze szpitala? Jeśli odpowiedź na ostatnie pytanie brzmi pozytywnie, pacjent wraca do domu. Leczenie rzadko jest kontynuowane. O dodatkowych formach wsparcia można zapomnieć.
(Cały tekst dostępny w papierowym, 42. numerze Magazynu Kontakt „Prawdziwa cywilizacja śmierci”. Kliknij i zamów!
Uwaga! Wszystkim, którzy zamówią numer papierowy, przyślemy numer w wersji PDF. Kupiony egzemplarz papierowy dostarczymy, gdy tylko minie zalecenie kwarantanny!).