Czym spowodowany jest projekt ograniczenia dostępności ellaOne? W swoich uzasadnieniach samo ministerstwo stara się abstrahować od etycznych rozważań na temat sposobu działania leku, momentu początku ciąży i ludzkiego życia, wskazując raczej na bezpieczeństwo zdrowotne zażywających lek kobiet. Pozostając na tym gruncie, warto zapytać, czy stosowanie ellaOne faktycznie wiąże się z realnym i poważnym zagrożeniem zdrowotnym. Czy wszystkie leki, które mogą powodować podobne skutki uboczne, dostępne są na receptę, a więc czy wszystkie grupy społeczne są równie chronione przez dbającą o zdrowie obywateli władzę. Odpowiedź na te pytania pozwoli być może odkryć inne niż zdrowie kobiet powody proponowanych zmian i ponownie zastanowić się nad kwestią równości wobec prawa kobiet i mężczyzn w Polsce. Przyjrzyjmy się całej sprawie od początku.
„Produkty lecznicze dopuszczone do obrotu, wskazane w Charakterystyce Produktu Leczniczego do stosowania w antykoncepcji otrzymują kategorię dostępności, o której mowa w ust. 1 pkt 2” (czyli „wydawane z przepisu lekarza” – przyp. aut.). To zdanie będące częścią projektu ustawy, która dnia 24 lutego 2017 roku została skierowana do pierwszego czytania w Sejmie, wywołało liczne protesty i głosy sprzeciwu. Jeśli zmiany wejdą w życie, oznacza ono bowiem przywrócenie recept na tabletkę ellaOne.
Przywrócenie, ponieważ od 2015 roku ellaOne można kupić bez recepty. Jak do tego doszło? W Decyzji C(2015)51 (final) z dnia 7 stycznia 2015 roku Komisja Europejska zmieniła kategorię dostępności ellaOne w obrocie z „wydawany na podstawie recepty” na kategorię „wydawany bez recepty”. U podstaw tej Decyzji leżała opinia Europejskiej Agencji Leków potwierdzająca, że lek jest bezpieczny, nawet kiedy przyjmuje się go bez wcześniejszej konsultacji lekarskiej. Decyzja Komisji Europejskiej C(2015)51 (final) jest co do zasady bezpośrednio skuteczna we wszystkich państwach członkowskich UE. Oznacza to, że obywatele mogą powołać się na przepisy tej Decyzji w stosunkach z państwami i żądać ich stosowania (zapewnienia sprzedaży ellaOne bez recepty). Na mocy art. 4 ust. 4 Dyrektywy 2001/83/EWG, który pozwala państwom członkowskim ustanowić na poziomie ustawy zakaz lub ograniczenie sprzedaży lub stosowania środków antykoncepcyjnych lub poronnych na ich terytorium, możliwe jest wyłączenie skutku Decyzji C(2015)51 (final). Z tego instrumentu postanowiła skorzystać Polska przygotowując zacytowany na początku projekt zmiany w ustawie – Prawo farmaceutyczne. Wokół tego działania nie ustają jednak spory prawne. W doktrynie wskazuje się, że wprowadzenie takiej legislacji musiałoby zostać uzasadnione  kwestiami bezpieczeństwa pacjentów. Ze względu na to, że Europejska Agencja Leków dokładnie przebadała ellaOne i uznała go za niegroźny, znalezienie logicznego uzasadnienia zmian w polskim prawie wydaje się niemożliwe.
Za niepoważne traktowanie obywatelek i obywateli należy uznać wskazywanie przez Ministra Zdrowia działania poronnego ellaOne. Trudno zrozumieć to stwierdzenie w świetle zderzenia sposobu działania produktu (opóźnianie owulacji i niedopuszczenie do zagnieżdżenia zapłodnionej komórki jajowej) i definicji ciąży sformułowanej przez Światową Organizację Zdrowia (moment zagnieżdżenia zapłodnionej komórki jajowej). Można bowiem oczekiwać, że w dyskusji światopoglądowej definicje formułowane przez WHO będą poważnie traktowane przynajmniej przez lekarzy.
Przede wszystkim jednak trudno odnaleźć spójność między wypowiedzią ministra i treścią samego przepisu wprowadzającego wymóg recepty. Jakie działanie – jeśli nie antykoncepcyjne – miałoby mieć ellaOne, skoro regulowana jest przepisem o antykoncepcji (o skutkach omawianych zmian w prawie właśnie dla ellaOne można przeczytać w oficjalnym komunikacie Ministerstwa Zdrowia)? Prawnicy podnoszą także głosy, że wprowadzanie restrykcji wobec antykoncepcji już po wydaniu Decyzji Komisji Europejskiej jest niemożliwe, bo spóźnione, lub że konieczności zdobycia recepty, choć jest to pewne utrudnienie, nie można traktować jako mieszczącej się w definicji „ograniczenia sprzedaży lub stosowania produktów leczniczych”. Powyższe dywagacje prawne są trudne do rozstrzygnięcia i nie powinny przysłaniać innych konsekwencji, które niesie za sobą ograniczenie dostępu do ellaOne.
„Awaryjna” przestaje być awaryjna
Głównym skutkiem wprowadzenia obowiązku uzyskania recepty lekarskiej na ellaOne będzie ryzyko drastycznego spadku poziomu ochrony przed niechcianą ciążą w indywidualnych, choć nie marginalnych, przypadkach. EllaOne działa do 120 godzin po niezabezpieczonym stosunku, przy czym wskaźnik skuteczności jest tym wyższy, im szybciej środek zostanie przyjęty. Po wprowadzonych zmianach ellaOne nadal pozostanie środkiem w pełni legalnym. Wydaje się więc, że w takim przypadku w państwie gwarantującym równość obywateli to wyłącznie indywidualne przekonania etyczne powinny decydować o ewentualnym zażyciu leku. Warto więc zastanowić się, czy wszystkie kobiety będą miały równe szanse, by uzyskać receptę i przyjąć środek odpowiednio szybko?
Wyobraźmy sobie, że po wejściu w życie projektowanych przepisów ktoś znajduje się w potrzebie skorzystania z antykoncepcji awaryjnej. Żeby wykupić produkt, musi zdobyć receptę. Wizyta u lekarza przyjmującego w ramach NFZ wiąże się z czekaniem w kolejce, od kilku do kilkunastu dni, często dłużej. Jeżeli kobieta postanowi udać się do lekarza w nocy, pozostaje ostry dyżur, gdzie pierwszeństwo mają ofiary wypadków, i oczekiwanie w kolejce potrwa co najmniej kilka godzin. Pozostaje zatem wizyta prywatna, ale to z kolei wydatek od stu złotych w górę. Należy pamiętać, że opisane wyżej możliwości i tak dotyczą miast, na obszarach wiejskich zdobycie pigułki „dzień po” jest jeszcze trudniejsze – wiąże się ze specjalną wyprawą, rzecz jasna nie bezkosztową. A w portfelu trzeba mieć jeszcze odłożone 90–150 złotych na sam preparat. Jest zatem oczywiste, że wprowadzenie recept na antykoncepcję awaryjną podkreśli różnice ekonomiczne i najbardziej uderzy w osoby najbiedniejsze.
Czyje sumienie nie pozwala?
Czy samo dostanie się do lekarza gwarantuje zdobycie recepty na ellaOne? Odpowiedź brzmi: nie. Lekarze w Polsce coraz częściej odmawiają wypisywania recept na „zwykłą” antykoncepcję hormonalną (do stosowania regularnie w czasie cyklu), zdarza się także, że klauzula sumienia służy odmowom kierowania na badania prenatalne. Kiedy przed 2015 rokiem obowiązywały jeszcze recepty na antykoncepcję awaryjną, sprzeciw sumienia często stał na przeszkodzie przepisaniu takiego środka. Taki sposób stosowania klauzuli jest zupełnie nieuprawniony i sprzeczny z istotą prawa do sprzeciwu sumienia jako ścisłego wyjątku od obowiązku zapewniania opieki zdrowotnej. Zgodnie z art. 39 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty, lekarz może powstrzymać się od wykonania świadczeń zdrowotnych niezgodnych z jego sumieniem.
Czym jest „świadczenie zdrowotne”, oprócz „czynności, którą się wykonuje”? Tak zwana ustawa zawodowa jako przykład wymienia badanie stanu zdrowia, leczenie i rehabilitację, udzielanie porad, a także wydawanie opinii i orzeczeń lekarskich. W ramach pojęcia „świadczenie zdrowotne” nie mieści się zatem wypisanie recepty ani skierowania na badania. To czynność techniczna, stanowiąca środek do wykonania kolejnego świadczenia przez inny podmiot. Rozważania na temat granic klauzuli sumienia podsumował Komitet Bioetyki przy Prezydium PAN, pisząc wprost, że „lekarz nie ma prawa, powołując się na racje sumienia, odmówić wykonania w szczególności następujących czynności medycznych: […] skierowania pacjenta na dalsze specjalistyczne badania konieczne do ustalenia jego stanu zdrowia, […] wypisania recepty na produkt leczniczy lub wyrób medyczny, którego stosowanie pozostaje wyłącznie w gestii pacjenta” (Stanowisko Komitetu Bioetyki przy Prezydium Polskiej Akademii Nauk nr 4/2013 z dnia 12 listopada 2013 roku w sprawie tak zwanej klauzuli sumienia). Cóż jednak z tej wiedzy, skoro na skorzystanie z przysługującej pacjentom procedury odwoławczej nie ma czasu (wszczęta może trwać nawet trzydzieści dni!).
Kwestie bezpieczeństwa
Pojawia się wreszcie kluczowe dla uzasadnienia proponowanych zmian pytanie: po co w ogóle poddawać się kontroli lekarskiej przed kupieniem ellaOne? W debacie medialnej i uzasadnieniach resortu zdrowia przewijają się argumenty o szczególnym niebezpieczeństwie przyjmowania antykoncepcji awaryjnej bez uprzedniej konsultacji z lekarzem (mimo że zawsze istnieje opiewana w reklamach możliwość zasięgnięcia rady u farmaceuty). W ulotce dołączonej do ellaOne jako częste działania niepożądane wymienione są: mdłości, ból brzucha (żołądka), bolesne miesiączkowanie, wrażliwość piersi, zawroty głowy, wahania nastroju, bóle mięśni, zmęczenie. Wskazane objawy nie odbiegają od tych charakterystycznych dla zespołu napięcia przedmiesiączkowego i są podobne do skutków ubocznych mogących wystąpić, choć niezbyt często, po zażyciu niektórych środków przeciwbólowych, dostępnych bez recepty nawet na stacjach benzynowych. W czasie, kiedy recepty na ellaOne nie były konieczne, nie odnotowano przypadków zatrucia tym preparatem czy jego przedawkowania. Opowieściom o nadużywaniu produktu przez nastolatki przeczą badania i rzeczywistość ekonomiczna – mało którą nastolatkę stać na wyłożenie około stu złotych kilka razy w miesiącu lub częściej. Zgodnie z badaniami przeprowadzonymi przez Millward Brown osoby w wieku poniżej osiemnastu lat stanowią niespełna 2 procent kupujących ellaOne.
Najsilniejszym argumentem przeciwników nieograniczonego receptą dostępu do antykoncepcji awaryjnej wydaje się stwierdzenie, że antykoncepcja hormonalna również dostępna jest wyłącznie na receptę i nikt przeciwko temu nie protestuje. Paralela ta jest o tyle nietrafiona, że przyjmowanie pigułek antykoncepcyjnych wymaga dobrania odpowiedniego leku do organizmu konkretnej kobiety i rozpisania, jak w związku z jej cyklem przyjmować produkt, by był skuteczny. Jak wyglądała wizyta u lekarza w celu wypisania recepty na ellaOne, kiedy jeszcze istniał ten wymóg? Doświadczenie z okresu sprzed 2015 roku pokazuje, że w przeważającej liczbie przypadków trwała ona około pięciu minut, a samo wydanie recepty poprzedzone było rozmową na dużym poziomie ogólności: zero specjalistycznych badań, żadnego pogłębionego wywiadu.
System przeciwko kobietom
Czy w proponowanych zmianach chodzi zatem wyłącznie o formalną zależność kobiet od lekarzy? Trudno o inny wniosek. Do uciążliwości finansowych i administracyjnych należy dodać stosunek lekarzy do pacjentek. Któż z nas nie słyszał opowieści koleżanek o wizytach ginekologicznych, na których padają pytania o plany na macierzyństwo i o to, dlaczego jeszcze nie ma dzieci, czy sugestie, że to „naturalna kobieca powinność”. Podobne historie można przeczytać na forach internetowych. W przestrzeni gabinetu bardzo mało miejsca pozostawia się decyzji głównej zainteresowanej, trudno o partnerskie traktowanie, ufundowane na przeświadczeniu, że ma się do czynienia z osobą dorosłą, odpowiadającą za siebie.
„Pacjent ma prawo do…”:  świadczeń zdrowotnych odpowiadających wymaganiom aktualnej wiedzy medycznej, do informacji o swoim stanie zdrowia, do poszanowania intymności i godności (ustawa z dnia 6 listopada 2008 roku o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta [Dz.U. 2016 poz. 186 ze zm.]) – gdzie w tym układzie jest miejsce na narzucanie światopoglądu przez lekarza czy ograniczenie woli pacjentek? Bo właśnie z nieuprawnionym ograniczaniem konstytucyjnego prawa do decydowania o swoim życiu osobistym (art. 47 Konstytucji RP) mamy do czynienia, gdy utrudnia się lub wręcz faktycznie uniemożliwia samodzielne podejmowanie decyzji o rodzicielstwie czy życiu seksualnym. W przypadku ellaOne nikt nie potrafi przekonująco wskazać przyczyn takiego ograniczenia (którą mogłoby być zagrożenie dla zdrowia lub bezpieczeństwa).
Ciągłą kontrolę i ograniczenia można czytać jako deklarację o braku zaufania do kobiet i odmawianiu im autonomii w kwestiach ich seksualności. Ze względów biologicznych władzy łatwiej jest systemowo kontrolować rozrodczość kobiet. Ale przecież nie są one jedynymi uczestniczkami gry w prokreację (lub jej brak). Co z mężczyznami?
Kto zadba o mężczyzn?!
Czy na wizytach u urologa lub androloga wykonanie żądanego przez mężczyznę świadczenia uzależnia się od zapewnienia o woli zwiększenia dzietności? Czy kiedykolwiek życie seksualne mężczyzny było uzależnione wyłącznie od decyzji lekarza, farmaceuty czy ministra ograniczającej dostęp do środka umożliwiającego sprawność seksualną lub zabezpieczenie się przed niechcianą ciążą? Jak w końcu władza publiczna dba o bezpieczeństwo mężczyzn?
Dostępnych na rynku kilkadziesiąt przeznaczonych dla nich środków na potencję nie wymaga recepty. Wystarczy więc, że o zasadach przyjmowania tych specyfików dowiedzą się z reklamy, ulotki lub od osoby sprzedającej je w aptece. Wśród często mogących wystąpić po ich zażyciu działań niepożądanych znajdują się: ból głowy, nudności, niestrawność, obrzęk twarzy lub gardła, zakażenie dróg moczowych, biegunka, a więc objawy porównywalne pod kątem dolegliwości do tych towarzyszących zażyciu ellaOne. Jednak środki na potencję mogą spowodować nawet zawał serca (chociaż ryzyko oceniane jest przez producenta jako niskie), a ich ulotki zawierają wiele przeciwwskazań zdrowotnych. Producent jednego z nich podaje informację, że „*** jest lekiem, który posiada liczne skutki uboczne. Trzeba jednak mieć na uwadze fakt, że praktycznie dziewięćdziesiąt procent z nich występuje wtedy, gdy nie trzymamy się zaleceń producenta bądź lekarza prowadzącego”.
Tylko że przecież lekarz wcale nie musi dowiedzieć się o przyjmowaniu leku przez pacjenta, bo prawo nie nakłada wymogu wcześniejszej kontroli lekarskiej, podczas której środek mógłby zostać odradzony ze względu na występujące schorzenia, na przykład problemy z układem krążenia. Co więcej, występowanie po zastosowaniu leku takich działań niepożądanych jak na przykład zawroty głowy czy zaburzenia widzenia stwarza niebezpieczeństwo związane z prowadzeniem pojazdów oraz obsługą maszyn, a więc ryzyko dla otoczenia. Warto podkreślić, że do tej pory nie było nawet cienia publicznej debaty o potrzebie wprowadzenia recepty na wspomniane środki dla mężczyzn.
Dość patriarchatu państwa
Porównując możliwe skutki uboczne stosowania ellaOne i środków wspomagających męską potencję, trudno przyjąć ministerialną opowieść o ochronie zdrowia kobiet. Czyżby Ministerstwo zrzekało się stania na straży bezpieczeństwa zdrowotnego męskiej części społeczeństwa? Pamiętając o opinii Europejskiej Agencji Leków, należy raczej uznać, że to nie zagrożenia zdrowotne są przyczyną proponowanych zmian. Jedno wydaje się w tej sprawie pewne: ograniczenie dostępu do ellaOne w nieunikniony sposób doprowadzi do pogłębienia nierówności, zarówno tych wynikających z różnicy płci, jak i tych o podłożu ekonomicznym. Jest również kolejnym krokiem ułatwiającym władzy kontrolę kobiecej płodności.
Podczas konferencji o prawach kobiet, która odbyła się na początku marca w Sejmie, jeden z obecnych na sali ginekologów zwrócił się do mnie z apelem: „Czas skończyć z patriarchatem lekarzy”. Nie sposób nie zgodzić się z tym zawołaniem, trzeba je jednak nieco rozszerzyć: „Czas skończyć z patriarchatem państwa, dość systemowej przemocy wobec kobiet”. Bo państwo nie jest ani mężczyzną, ani kobietą: jest dla wszystkich, bez dyskryminacji.