ilustr.: Gabi Kowol

Magia ekranu, magia liczb

Przez ekrany smartfonów, komputerów i telewizorów otrzymujemy codzienne relacje z frontów walki z epidemią na całym świecie. Batalistyczne komunikaty spływają na bieżąco, przy śniadaniu otrzymujemy raporty od oddziałów liniowych, w drodze do pracy (która czasem polega na posprzątaniu stołu po śniadaniu i otwarciu laptopa) docierają do nas świeże dane o nowych zachorowaniach czy liczbie osób w kwarantannie. Czasopisma naukowe otwierają swoje bazy danych dotyczących koronawirusa, internet pełen jest ciekawych analiz i polemik ekspertów od epidemiologii i zdrowia publicznego. W międzyczasie instytucje, media i wolontariusze tworzą zestawienia zbiorcze, prognozy i wykresy. Każdy może wejść w rolę dowódcy w tej bitwie i oceniać posunięcia polityków. Natomiast większość z nas próbuje wyinterpretować z zalewu danych jeden, zdawałoby się, najistotniejszy wskaźnik: śmiertelność, czyli liczbę zgonów podzieloną przez liczbę chorych. To punkt zaczepienia, konkretna liczba, która odpowiada na najważniejsze z indywidualnego punktu widzenia pytanie – jakie ja i moi bliscy mamy szanse w przypadku zakażenia?

Tymczasem na obecnym etapie rozwoju pandemii nie możemy być pewni liczby zgonów na COVID-19. Możliwe, że jest ona zawyżana między innymi przez osoby w stanie ciężkim lub krytycznym, które zaraziły się koronawirusem, co przyspieszyło o kilka dni ich niechybną śmierć. Niewykluczone jednak, że liczba ta jest zaniżana – czy to poprzez fakt, że na COVID-19 umierają żyjące w samotności starsze osoby, które nie trafiają nawet do systemu ochrony zdrowia, czy też w wyniku klasyfikowania śmierci osoby z COVID-19 jako zgonu z powodu chorób współistniejących. Tym bardziej nie możemy być pewni liczby chorych, ponieważ ta ściśle zależy od skali i sprawności przeprowadzanych testów. Dodatkowym czynnikiem niepewności są ewentualne błędy w raportowaniu lub manipulowanie danymi przez rządy.

„Lawina bieg od tego zmienia, po jakich toczy się kamieniach”

Rozwijająca się pandemia jest jak kula śniegowa, która wtacza się do poszczególnych krajów, wywołując różne efekty w zależności od szybkości, skali i jakości reakcji państw i społeczeństw, ale także od uwarunkowań demograficznych, ekonomicznych i kulturowych. Północne Włochy należą do najbogatszych regionów Europy (a tym samym świata). Jednocześnie w chwili pisania tego tekstu liczba ofiar śmiertelnych COVID-19 we Włoszech przekroczyła 3,5 tysiąca (o około 300 więcej niż w Chinach, przy czym w Chinach zdiagnozowano dwa razy więcej osób). W chwili oddawania tego tekstu do publikacji liczba potwierdzonych zakażeń we Włoszech wynosiła około 110 tysięcy, zaś liczba ofiar śmiertelnych około 13 tysięcy. Wciąż docierają stamtąd dramatyczne wiadomości o konieczności stosowania „odwróconego triage’u” (leczenie w pierwszej kolejności pacjentów o największych szansach na przeżycie) czy organizowaniu wojskowych transportów zwłok do innych części kraju, ponieważ liczba zgonów przekracza możliwości krematoriów (taka sytuacja ma obecnie miejsce w Bergamo). Równocześnie na przykład w Niemczech, przy dość podobnej dynamice rozprzestrzeniania się wirusa (mierzonej w liczbie diagnozowanych przypadków), notuje się mniej więcej 50 razy mniej zgonów niż we Włoszech.

Takiej różnicy nie da się wytłumaczyć wyłącznie faktem, że włoskie społeczeństwo należy do najstarszych w Europie, dlatego w mediach pojawiają się spekulacje wskazujące przyczynę w różnej metodologii klasyfikacji zgonów zależnie od kraju – taką informację przekazał w wywiadzie dla Radia Zet minister Szumowski. Tymczasem odpowiedź może kryć się zupełnie gdzie indziej. Po zachorowaniu najbardziej zagrożone są osoby powyżej siedemdziesiątego roku życia oraz obciążone różnymi schorzeniami (które najczęściej także związane są z wiekiem). Organizacja państwa, styl życia oraz normy kulturowe spowodowały, że we Włoszech zaraziło się dużo osób starszych. Według danych Worldvaluesurvey ponad 20 proc. Włochów w wieku 30–49 lat mieszka z rodzicami. W Niemczech – około 6 proc. (w Polsce około 30 proc.). Rozwojowi epidemii wśród seniorów służy również włoski model wsparcia opiekuńczego i stylu życia: dziadkowie aktywnie pomagający w opiece nad wnukami (na przykład przy odbieraniu dzieci ze szkoły), bliskie więzi rodzinne czy aktywne życie społeczne. Wszystko to razem powoduje, że we Włoszech istnieją bardzo dobre warunki do transmisji wirusa pomiędzy generacjami. I widać to w danych: w przybliżeniu 60 proc. zdiagnozowanych z COVID-19 to seniorzy (60+), a 40 proc. stanowią osoby poniżej 60 roku życia. W Korei Południowej około 20 proc. zarażonych koronawirusem to osoby starsze, w Niemczech zaś – nieco powyżej 10 procent.

Przypadek koreański jest o tyle specyficzny, że dużą część zarażonych stanowili tam stosunkowo młodzi wyznawcy chrześcijańskiej sekty kościoła Shincheonji. Pierwszą osobę z koronawirusem w Korei zdiagnozowano 20 stycznia. Była to 35-letnia Chinka, która przyleciała z Wuhan do Seulu i została odizolowana jeszcze na lotnisku. Przez kolejne cztery tygodnie Korei Południowej udawało się szybko diagnozować i izolować kolejnych zakażonych. Dzięki monitoringowi i inwigilacji smartfonów Koreańczycy są w stanie namierzyć wszystkie osoby, które zbliżyły się do zakażonych na dystans poniżej dwóch metrów. Pierwszych 12 zakażonych, którzy przywieźli ze sobą koronawirusa do Korei, miało kontakt z setkami osób, ale ostatecznie zaraziło się tylko 18 z nich (w sumie 30 zakażeń).

Sytuacja wymknęła się spod kontroli wraz z pojawieniem się „Pacjentki 31”. Wciąż nie jest jasne, od kogo się zaraziła, natomiast nie wiedząc o zakażeniu, udała się na uroczystości religijne sekty, do której należy. 9 i 15 lutego spędziła w należącym do organizacji kościele po dwie godziny, mając w tym czasie kontakt z ponad tysiącem osób. Wśród samych wyznawców do 18 marca zdiagnozowano w sumie ponad 5 tysięcy zakażonych, co wówczas stanowiło ponad 60 proc. osób z koronawirusem w całym kraju. Nawet przy najbardziej rozwiniętych narzędziach inwigilacji, bardzo dobrej organizacji systemowej oraz przestrzeganych ściśle przez służby i społeczeństwo procedurach wystarczy jeden przypadek, który wymknie się spod kontroli i spowoduje gwałtowny przyrost liczby zakażonych. Przykład koreański dobrze pokazuje skalę wyzwania związanego z epidemią: aby skutecznie przeciąć łańcuch zakażeń i stłumić rozprzestrzenianie się wirusa, nie wystarczy znaleźć 99 proc. zakażonych – trzeba znaleźć wszystkich. A to bardzo trudne, ponieważ całość systemu jest tak silna, jak jego najsłabsze ogniwo. W długim terminie żaden system nie będzie bezbłędny, dlatego do wynalezienia szczepionki jedyny sposób na względne kontrolowanie epidemii stanowi ścisła kontrola granic (przed „importowaniem” wirusa) i szybkie wychwytywanie oraz izolowanie wszystkich chorych.

Kraje, w których rozwój epidemii nastąpił wcześniej, są oknem na przyszłość – ich sytuacja pozwala próbować przewidzieć rozwój wydarzeń w innych częściach świata. Przykładowo, już na początku epidemii wszystko wskazywało na to, że w szczególnie trudnej sytuacji będą Stany Zjednoczone. Brak powszechnego dostępu do publicznej opieki zdrowotnej, olbrzymia część społeczeństwa żyjąca w niepewnych warunkach pracy (na przykład mniejsza niż w Europie dostępność płatnych urlopów zdrowotnych) i w niedostatku (22 miliony uczniów dostaje w szkołach darmowe posiłki, bo ich rodziców na to nie stać; w Nowym Jorku dotyczy to 74 proc. uczniów), zdecentralizowany system polityczny utrudniający koordynację działań pomiędzy stanami oraz fakt, że około 40 proc. społeczeństwa choruje na otyłość (co wiąże się z obciążeniami zdrowotnymi takimi jak cukrzyca czy choroby kardiologiczne) – to koktajl, który może okazać się dewastujący dla najpotężniejszego gospodarczo i politycznie kraju świata.

W chwili oddawania tekstu do redakcji to USA stały się epicentrum pandemii, z największą liczbą osób zarażonych koronawirusem i wyższą niż we Włoszech i Hiszpanii dynamiką przyrostu zgonów. Pandemia obnaża także patologie brytyjskiego rynku pracy – w kraju kapitalistycznej awangardy 37 proc. pracowników deklaruje, że nie mogą pozwolić sobie finansowo na pozostanie w domu w przypadku choroby, 16 proc. zaś obawia się bezdomności. To pokazuje, że być może problem tkwi w modelu, w którym państwa abdykowały z odpowiedzialności za relacje ekonomiczne i społeczne na rzecz słabo kontrolowanego wolnego rynku. W takich warunkach utrudniona jest walka z epidemią, a i jej konsekwencje gospodarcze i społeczne są dużo bardziej dotkliwe.

Ochrona zdrowia umiera na COVID…

Kluczowe w obecnej pandemii są liczby chorych wymagających hospitalizacji i intensywnej opieki. Sama choroba – COVID-19 – jest szczególnie groźna dla osób obciążonych innymi schorzeniami (w tym najczęściej starszych), ale w porównaniu do takich chorób zakaźnych jak EBOLA czy SARS śmiertelność jest dużo niższa. Centralnym zagrożeniem pandemii nie jest wyjątkowo wysoki odsetek zgonów, tylko obciążenie systemów opieki zdrowotnej. Szybkość i skala zakażeń stają się szczególnie niebezpieczne, gdy przekraczają dwa progi. Pierwszy z nich to moment, gdy liczba zakażonych sprawia, że niemożliwe staje się efektywne leczenie na oddziałach i w szpitalach zakaźnych. Ten próg jest przekraczany we wszystkich państwach, w których nie stosuje się wystarczająco wcześnie odpowiednio drakońskich środków nakierowanych na walkę z rozprzestrzenianiem się choroby (a nie jej leczeniem). I nie dotyczy to tylko osób starszych: „choroby współistniejące” to na przykład cukrzyca czy choroby układu oddechowego (takie jak astma), dość powszechne niezależnie od wieku. Dzięki rozwojowi medycyny oraz odpowiedniej organizacji ochrony zdrowia osoby z takimi obciążeniami są w zasadzie postrzegane jako zdrowe i funkcjonują normalnie.

Drugi próg zostaje przekroczony, gdy niemożliwe staje się normalne korzystanie z opieki zdrowotnej przez innych chorych. Podstawą działania systemów ochrony zdrowia jest gromadzenie i leczenie chorych na różne schorzenia w jednym miejscu, co pozwala koncentrować i skutecznie wykorzystywać personel medyczny, infrastrukturę oraz sprzęt. Kluczowy jednak jest tutaj fakt, że złamaniami, chorobami kardiologicznymi czy astmą nie da się zarazić. Ale koronowirusem – już tak. Liczba zakażonych prędzej czy później nie tylko zaczyna sprawiać, że efektywne leczenie chorych na COVID-19 wymagałoby stworzenia równoległego systemu ochrony zdrowia przeznaczonego tylko do walki z tą chorobą, lecz także doprowadza do sytuacji, że to w szpitalach i na SOR-ach najłatwiej się zakazić – i to właśnie osobom, dla których koronawirus jest najgroźniejszy.

Dlatego z czasem wprowadza się ograniczenia w działaniu całych systemów ochrony zdrowia (przykładowo w Polsce przeprowadzane są wyłącznie zabiegi ratujące życie; odradza się też wizyt u lekarza poza sytuacjami naprawdę niezbędnymi). Konsekwencje zarażenia koronawirusem „zwykłych” pacjentów stają się dla nich groźniejsze niż niewłaściwe lub opóźnione leczenie.

…a wraz z nią umiera państwo (nie)opiekuńcze

Tomasz Stawiszyński pisze, że z powodu średniowiecznych epidemii stawaliśmy się istotami w pierwszej kolejności walczącymi o własne przetrwanie, co paradoksalnie przypomina „«stan natury», pierwotną formę istnienia ludzkiej zbiorowości, w której trwa permanentna walka wszystkich ze wszystkimi”. Pod tym względem epidemia jest według Stawiszyńskiego jak serum prawdy, które wzbudza w nas niedoświadczane na co dzień mechanizmy lęku i chęci przetrwania. Odziera nas tym samym z kulturowych mechanizmów pozwalających budować skomplikowane relacje społeczne i systemy wartości, w których cenione było nie tylko to, co użyteczne i pozwalające przetrwać. Ta sytuacja odkrywa, jak duża część społeczeństwa może normalnie funkcjonować i pracować dzięki ochronie zdrowia – bez niej pozostaje hobbesowski stan natury, w którym wydarzenia losowe (złamana noga, konieczność operacji wyrostka robaczkowego, wypadek) nie są tylko epizodem w naszym życiu, ale mogą je diametralnie zmienić, a nawet stanowić dla niego poważne zagrożenie.

Długotrwała pandemia to powrót do świata z bardzo ograniczoną ochroną zdrowia. Świata, którego zachodnie społeczeństwa nie mają prawa pamiętać, ale który jest codziennością dużej części społeczeństw krajów globalnego Południa. Polskie społeczeństwo w mig pojęło tę prawdę. W wyniku chronicznego niedofinansowania i kiepskiej organizacji jeszcze przed epidemią nasze szpitale przypominały działające w warunkach wyjątkowych wojenne lazarety. Przyzwyczajeni do niedomagających (w porównaniu do państw zachodnich) usług publicznych, zrozumieliśmy, że system opieki zdrowotnej, który powinien nas chronić i zapewniać nam bezpieczeństwo, wymaga naszej ochrony – bo w walce z największym wyzwaniem od drugiej wojny światowej dysponujemy resztkami wiekowej kadry medycznej, pracującej w warunkach permanentnego niedoboru i chaosu. Dlatego rząd, przy pełnej akceptacji obywateli, mógł wdrażać ograniczenia, które na podobnym etapie rozwoju epidemii w większości krajów zachodnich wzbudziłyby gwałtowny opór społeczny. Doskonale zdajemy sobie sprawę z tego, że niekontrolowany wybuch epidemii oznacza zapaść systemu ochrony zdrowia, co zagraża wszystkim, niezależnie od pozycji społecznej.

Epidemia jest także serum prawdy dla organizacji państw i społeczeństw, testem pokazującym, wokół jakich wartości i priorytetów zostały zbudowane. To, jak chorujemy i kto z nas jest bardziej zagrożony, zależy nie tylko od wirusa, jakości ochrony zdrowia i odpowiedzi państw, ale także od tego, jak zorganizowani jesteśmy jako społeczeństwo i jak mamy urządzony kraj. Wygląda na to, że takie państwa jak Tajwan, Hongkong, Niemcy, Korea Południowa, Wietnam, Szwecja czy Norwegia, znajdujące się wprawdzie na różnym etapie rozwoju pandemii, póki co potrafią ograniczyć jej zdrowotne i gospodarcze skutki. Wszystko wskazuje, że z epidemią lepiej radzą sobie kraje zorganizowane wokół wartości wspólnotowych, w których odpowiedzialność za stan zdrowia, sytuację na rynku pracy czy wsparcie opiekuńcze dla najstarszych i najmłodszych nie leżą przede wszystkim po stronie jednostki (mającej być zdolną do zakupu tych usług na „wolnym rynku”), ale też po stronie państwa. Wynika to nie tylko stąd, że rządy tych krajów mają większą kontrolę i więcej narzędzi do przeciwdziałania epidemii, lecz także z tego, że dzięki ich aktywnej roli społeczeństwa mają większe zaufanie do własnych władz (choć w przypadku rządów autorytarnych – takich jak Wietnam, Chiny czy Singapur – jest to raczej mieszanka strachu i indoktrynacji niż zaufanie) oraz większą gotowość do podporządkowywania się regulacjom we właściwym czasie.

Do skutecznej walki z epidemią nie wystarczy sprawna ochrona zdrowia. Konieczne jest też sprawne państwo, które opiera swoje działania na danych oraz wiedzy eksperckiej i potrafi zapewnić obywatelkom i obywatelom poczucie bezpieczeństwa ekonomicznego. Potrzebne jest dobrze wyedukowane i silne społeczeństwo, które rozumie i traktuje serio zagrożenie (oraz potrafi dostosować do niego codzienną rutynę). Last but not least, niezbędni są wiarygodni politycy, którym można zaufać, że wprowadzane zmiany są naprawdę konieczne dla ochrony zdrowia, a nie są trikami mającymi umocnić ich władzę. Gdy zaś epidemia przeradza się w pandemię, to do tego koktajlu należy dołożyć koordynację działań na poziomie międzynarodowym.

Nasze zdolności walki z koronawirusem są tak silne, jak silne są najsłabsze ogniwa naszych państw i społeczeństw. To trudne czasy dla optymistów.

Wszystkie przytaczane w tekście dane statystyczne opisujące rozwój pandemii mają na celu przybliżenie mechanizmów tego zjawiska i były aktualne w momencie publikacji. Z uwagi na ciągły wzrost liczby chorych oraz ofiar śmiertelnych polecamy korzystać z oficjalnych informacji podawanych przez odpowiednie instytucje lub regularnie aktualizowanych danych zbiorczych udostępnianych przez naukowców (na przykład tutaj).