Chociaż dyskusje o systemie ochrony zdrowia trwają, brakuje w nich znajomości podstawowych pojęć i zasad jego działania. Powracające (i przejawiające się kolejnymi falami zbiórek) oburzenie na brak dostępności świadczeń, trafiające do mediów historie osób z chorobami rzadkimi czy emocjonalne dyskusje o tym, dlaczego państwo nie finansuje tej albo innej terapii, są zupełnie zrozumiałe, szczególnie w kontekście rewelacji dotyczących wysokich wynagrodzeń lekarzy czy ułatwionego dostępu do opieki zdrowotnej polityków z partii rządzącej.
Do udziału w takich rozmowach warto się przygotować, poznając podstawy zdrowia publicznego, i zasady, według których powinno się podejmować decyzje w zarządzaniu ochroną zdrowia. Niekoniecznie mają o tym pojęcie lekarze – to sprawa znana raczej decydentom i administracji. Wbrew obiegowej opinii lekarze czy szeregowi pracownicy ochrony zdrowia niekoniecznie są najlepszymi rozmówcami w zakresie zmian systemu: to jak rozmawiać z hydraulikiem o reformie systemu wodociągów. Zazwyczaj posiadają wiedzę na poziomie praktyki i codziennego wykonywania usług – często też większą – ale niekoniecznie są w stanie myśleć o całym sektorze strategicznie, ważyć dobra czy identyfikować potrzeby odbiorców.
Jakiś czas temu na łamach „Krytyki Politycznej” pisałem o bezpieczeństwie lekowym. Dzisiaj czas na inne pojęcie, bez którego nie sposób rozsądnie rozmawiać o systemie: ekonomikę zdrowia.
To dziedzina, która dla wielu osób brzmi chłodno, technokratycznie, a nawet bezdusznie. Bo jak to: ekonomika zdrowia? Czy zdrowie można przeliczyć na pieniądze? Czy ludzkie życie da się wycenić? Czy państwo ma prawo mówić, że jedna terapia „się opłaca”, a inna nie?
Niestety, dokładnie z takimi pytaniami musimy się mierzyć, jeśli chcemy cieszyć się publiczną ochroną zdrowia. Nie dlatego, że ekonomiści, lekarze czy urzędnicy chcą odbierać ludziom szansę na leczenie, ale raczej dlatego, że żaden system nie dysponuje nieskończonym budżetem, liczbą lekarzy, pielęgniarek, łóżek, karetek, sal operacyjnych i aparatów diagnostycznych. Każda decyzja o sfinansowaniu jednego świadczenia oznacza, że te same pieniądze, ludzie i sprzęt nie zostaną wykorzystane gdzie indziej.
Ekonomika zdrowia to, mówiąc najprościej, dziedzina łącząca ekonomię, zarządzanie i medycynę, której celem jest określenie, jak zarządzać ograniczonymi zasobami, aby osiągnąć możliwie najlepsze efekty zdrowotne. To właśnie ona analizuje, jak rozdzielać środki między różne programy, technologie i interwencje, aby osiągnąć jak najlepszy efekt. W jakim zakresie inwestować w profilaktykę, a w jakim w badania i rozwój, czy lepiej jest leczyć dane schorzenie farmakologicznie czy operacyjnie. Albo, co gorsza, kogo leczyć, a kogo nie warto.
Nieskończone potrzeby
W podręcznikach z tej dziedziny pada często, że potrzeby zdrowotne są praktycznie nieograniczone, podczas gdy zasoby – zawsze ograniczone. To pozornie bezsensowne zdanie: liczba ludzi na świecie jest przecież skończona, podobnie jak zamknięty jest katalog chorób. Jak więc potrzeby zdrowotne mogą być nieskończone? Chodzi więc raczej o coś innego: gdzie postawimy granicę leczenia i poprawy jakości życia?
Zdrowie nie ma wyraźnego punktu nasycenia. Człowiek zawsze może chcieć żyć dłużej, zdrowiej i w większym komforcie. Nie ma prostego „wystarczy” w medycynie, ponieważ każda poprawa technologii czy zmiana klasyfikacji chorób otwiera nowe możliwości diagnostyki, leczenia i przedłużania życia. Pewnie każdy z nas chciałby regularnie być poddawany szeregowi badań profilaktycznych czy zabiegów rehabilitacyjnych nawet po lekkich kontuzjach lub zabiegach.
Badania, którym możemy się poddać, są coraz dokładniejsze: tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, USG, badania izotopowe. Możemy coraz precyzyjniej zaglądać do wnętrza ludzkiego ciała, obserwować przepływy krwi, pracę serca, zastawki, zmiany nowotworowe czy procesy zapalne. Sposoby leczenia także stają się coraz bardziej zaawansowane: leki biologiczne, terapie genowe, kardiologia interwencyjna, robotyka chirurgiczna, nowoczesne protezy.
Jednocześnie w dziedzinach takich jak stomatologia czy okulistyka widzimy najmocniej kontrast między tym, co jest możliwe, a co jest refundowane: leczymy konkretne zęby konkretnymi, często tańszymi i mniej estetycznymi metodami, refundujemy okulary, a nie operacje laserowe. Społeczeństwa w Polsce i innych krajach zachodu szybko się starzeją. A im starszy jest pacjent, tym częściej ma więcej niż jedną chorobę. Niewydolność nerek, cukrzyca, nadciśnienie, nowotwory, choroby serca, udar, depresja, demencja – kumulują się w jednym organizmie i w jednym budżecie. Rozszerza się więc potencjalnie także spektrum, w którym daną osobę uznamy za „zdrową”.
Profesor Marcin Czech, lekarz, były wiceminister zdrowia i ekspert ekonomiki zdrowia, którego proszę o komentarz, zwraca uwagę, że samo zwiększenie nakładów nie rozwiązuje wszystkich problemów systemu. Najlepszym przykładem są Stany Zjednoczone, które wydają na ochronę zdrowia relatywnie najwięcej na świecie – aż około 18 procent swojego PKB – a mimo to wciąż mają ogromną liczbę niezaspokojonych potrzeb zdrowotnych.
– Oczywiście można powiedzieć, że to częściowo kwestia złej redystrybucji zasobów. Nie powinno się w tak bogatym państwie zostawiać milionów obywateli, którzy nie są już na tyle biedni, żeby pomógł im Medicaid, ale nie są też na tyle bogaci, żeby nie zbankrutować, kiedy wydarzy im się nowotwór – mówi Czech. I przywołuje przykłady, które w amerykańskim systemie nie są wcale wyjątkami: osoby z klasy średniej bankrutujące po diagnozie onkologicznej czy prywatnie ubezpieczona rodzina, która dostała rachunek rzędu stu tysięcy dolarów za transport medyczny poparzonego dziecka, bo polisa zawierała wyłączenie dotyczące oparzeń.
– To pokazuje, że można wydawać gigantyczne pieniądze i nadal nie zapewniać bezpieczeństwa zdrowotnego. Można też przytoczyć dane o oczekiwanej długości życia w momencie urodzenia: wielokrotnie biedniejsza Kuba osiąga wynik zbliżony do Stanów Zjednoczonych. Same nakłady nie wystarczą, jeśli system źle dystrybuuje zasoby – podsumowuje.
Ważenie ryzyk, liczenie żyć
Model powszechnego ubezpieczenia społecznego polega w pewnym uproszczeniu na tym, że wszyscy wpłacamy do wspólnej kasy, a następnie pokrywane są z niej koszty leczenia tych z nas, którzy akurat potrzebują pomocy. Wiele osób przez całe życie wpłaci w ramach składki zdrowotnej więcej niż wykorzysta. Inni, szczególnie żyjący dłużej albo ciężko chorujący, będą leczeni za kwoty wielokrotnie przekraczające ich indywidualny wkład.
Tak działa solidarność systemu. Nie płacimy wyłącznie za siebie, ale też za innych: za dziecko z chorobą rzadką, za ofiarę wypadku, za pacjentkę onkologiczną, za seniora po udarze, za osobę z niewydolnością nerek. W makabrycznej loterii problemów zdrowotnych fakt, że na składkach „wyjdziemy na minus”, powinien nas nawet cieszyć, ponieważ oznacza to zazwyczaj, że nie dotknęła nas życiowa tragedia. Problem z ważeniem dóbr zaczyna się wtedy, gdy koszt leczenia jednej osoby staje się ekstremalnie wysoki, a jego refundacja przekłada się na ograniczenie dostępu do ochrony innym.
W nowoczesnych terapiach onkologicznych leczenie jednego pacjenta może wynosić setki tysięcy złotych rocznie. W części chorób rzadkich, genetycznych albo terapii eksperymentalnych koszty idą w miliony. Prawdziwi pechowcy mogą przez całe życie wpłacać składkę zdrowotną, a potem dowiedzieć się, że chorują na ciężką chorobę, której leczenie nie podlega refundacji. Zostają wtedy z fundacjami, zbiórkami i nadzieją, że pieniądze uda się zebrać w inny sposób.
Zdarza się więc, że bardzo ciężkie lub śmiertelne choroby nie otrzymują pełnej refundacji leczenia, podczas gdy refundowane są terapie chorób mniej groźnych, ale znacznie częstszych. Dla pacjenta i jego rodziny wygląda to jak okrucieństwo. Dla systemu i stojących za nim decydentów to jeden z najtrudniejszych wyborów: przeznaczyć ogromną część budżetu na niewielką grupę osób czy finansować leczenie większej liczby pacjentów?
Z perspektywy ekonomicznej system często wybiera rozwiązania, które poprawiają zdrowie największej liczby ludzi. Dlatego refundowane bywają leki na nadciśnienie, cukrzycę, depresję, astmę czy choroby serca. Dotyczą milionów osób i stosunkowo niewielkim kosztem pozwalają zapobiegać poważnym powikłaniom oraz zgonom.
Szczepionka przeciw grypie jest dobrym przykładem. Nie jest idealna, jej skuteczność zmienia się w zależności od sezonu, oscylując między 30 a 60 procent, ale jest relatywnie tania. Stanowi odpowiedź na chorobę, która rozprzestrzenia się łatwo, obciąża cały system, a szczególnie zagraża dzieciom, seniorom i osobom przewlekle chorym. Refundacja takiego szczepienia może być opłacalna nie dlatego, że każdej osobie gwarantuje pełną ochronę, ale dlatego, że w skali populacji ogranicza liczbę zachorowań, hospitalizacji, powikłań i zgonów.
Tymczasem terapia bardzo rzadkiej choroby może być skuteczna nawet i w niemal 100 procentach, ale kosztować tyle, co leczenie tysięcy innych pacjentów. Jeśli jest to choroba genetyczna, czyli niezaraźliwa, jej konsekwencje dotyczą przede wszystkim konkretnej osoby i jej rodziny. Jeśli przyjmiemy perspektywę etyczną, życie tej osoby nie jest warte mniej. Z punktu widzenia budżetu i perspektywy utylitarystycznej pojawia się jednak pytanie: ile innych świadczeń nie zostanie sfinansowanych, jeśli zapłacimy za tę jedną terapię?
Sprawiedliwie czy skutecznie?
Takie postawienie sprawy prowadzi do konfliktu między efektywnością a sprawiedliwością. Z jednej strony ekonomika zdrowia stara się maksymalizować korzyść zdrowotną całego społeczeństwa. Z drugiej musi odpowiedzieć na pytanie, czy życie osoby z rzadką i śmiertelną chorobą nie powinno być chronione niezależnie od kosztów.
Państwa próbują rozwiązywać ten problem za pomocą progów opłacalności. Za pomocą tej metody oblicza się, ile kosztuje uzyskanie dodatkowego roku życia w dobrym zdrowiu. W Polsce przyjmuje się próg opłacalności wyrażany jako wielokrotność PKB na mieszkańca. Jak tłumaczył mi profesor Czech, wynosi on około dwieście tysięcy złotych za rok uzyskanego efektu zdrowotnego. W ekonomice zdrowia efekty leczenia często mierzy się za pomocą wskaźnika QALY (quality-adjusted life year), czyli roku życia skorygowanego o jego jakość. Jeden QALY odpowiada jednemu rokowi przeżytemu w pełnym zdrowiu. Jeśli pacjent żyje przez rok w stanie ocenianym na połowę pełnego zdrowia, uzyskany efekt wynosi 0,5 QALY; podobnie dwa lata życia przy jakości ocenionej na 0,5 dają łącznie jeden QALY. Wskaźnik ten pozwala uwzględnić zarówno przedłużenie życia, jak i poprawę jego jakości, na przykład zmniejszenie bólu, odzyskanie sprawności czy ograniczenie objawów choroby.
Z QALY wiąże się pojęcie ICER (incremental cost-effectiveness ratio), czyli stopniowanego współczynnika koszt-efekt. Pokazuje on, ile dodatkowo trzeba zapłacić za uzyskanie jednej dodatkowej jednostki efektu zdrowotnego – najczęściej jednego QALY – w porównaniu z dotychczas stosowaną terapią. Jeżeli nowe leczenie kosztuje o 100 tysięcy złotych więcej i daje przeciętnie 0,5 dodatkowego QALY, jego ICER wynosi 200 tysięcy złotych za jeden QALY. Wartość tę porównuje się następnie z przyjętym progiem opłacalności. ICER nie określa jednak wartości ludzkiego życia ani automatycznie nie przesądza o refundacji; jest jednym z narzędzi pomagających ocenić, czy dodatkowe korzyści zdrowotne uzasadniają dodatkowe koszty.
Jeśli terapia mieści się poniżej progu opisanego przez Czecha, łatwiej uznać ją za opłacalną z punktu widzenia finansowania publicznego. Jeśli jest znacznie droższa, pojawia się problem. Ale to nie znaczy, że automatycznie wypada z systemu.
– Niech pan sobie wyobrazi, że leczenie dotyczy na przykład osoby, która jest ważna dla społeczeństwa. Niech będzie to chora osiemdziesięciolatka. Jest znanym profesorem, noblistką, fizykiem, jest w programie rozwoju Polskiego Atomu. To dla nas zasób szczególnie cenny – podaje przykład prof. Czech. – A może nawet nie jest tą noblistką, nie jest nikim „ważnym” z perspektywy życia publicznego, tylko po prostu biologicznie ma pięćdziesiąt lub sześćdziesiąt lat i być może warto zainwestować w nią więcej, ponieważ według przewidywań ma przed sobą wiele lat życia w wysokiej jakości, a zamiast tego nie wspierać terapii osób, którym kupujemy dni w niskiej jakości życia.
Oczywiście, powyższy przykład jest zrozumiały, ale wzbudza – przynajmniej we mnie – odruchowy niepokój, wprowadza bowiem czynnik uznaniowy. Jeśli noblistka jest szczególnym zasobem, to czy jest nim też prezydent i premier? A poseł? A samorządowiec? Ochrona zdrowia jest obszarem specjalistycznej wiedzy i decyzji dyskrecjonalnych, niejawnych – i w dużej mierze, uznaniowych. Kiedy lekarz albo administracja szpitala uzna, że ktoś powinien zostać przyjęty poza kolejnością z racji na swój stan? Jak określimy, czy w wypadku tej osoby podejmiemy kolejną próbę kosztownego leczenia a w wypadku innej nie? Ekonomika zdrowia próbuje tę niedookreśloność ująć w ramy.
Jednocześnie ekonomika zdrowia nie jest mechanizmem bezdusznego odmawiania leczenia. Ekonomiści mogą powiedzieć: w tym modelu terapia jest opłacalna albo nieopłacalna w ramach przyjętych założeń. Mogą policzyć koszty, efekty, wpływ na budżet, liczbę pacjentów, alternatywne sposoby wydania środków. Nie mogą jednak samodzielnie rozstrzygnąć, jaką wagę państwo ma przypisać solidarności z cierpiącymi na choroby rzadkie, presji społecznej, potrzebie ratowania dzieci czy zasadzie równego dostępu do leczenia. Decyzje podejmują lekarze na poziomie prowadzenia konkretnej terapii czy decydenci polityczni tworząc ramy prawne dla działań lekarzy.
Dlatego w wielu krajach tworzy się wyjątki. Leki sieroce, czyli terapie chorób rzadkich, bardzo często nie spełniają klasycznych kryteriów opłacalności. Ponieważ liczba pacjentów jest mała, firmy farmaceutyczne ustalają wysokie ceny, aby odzyskać koszty badań i osiągnąć jakikolwiek zysk. Gdyby trzymać się wyłącznie rachunku ekonomicznego, wiele takich terapii nigdy nie zostałoby sfinansowanych. A jednak państwa często decydują się je refundować, bo uznają, że społeczeństwo ma obowiązek chronić także tych, którzy przegrali biologiczną loterię.
Czech podaje przykłady rdzeniowego zaniku mięśni, mukowiscydozy, chorób spichrzeniowych czy rzadkich nowotworów krwi. W klasycznej kalkulacji wiele terapii w tych obszarach wypada źle. Ale w rzeczywistości systemu finansowanie bywa przyznawane, ponieważ liczy się nie tylko efektywność, lecz także sprawiedliwość.
To napięcie jest jednym z centralnych problemów ochrony zdrowia. Jeśli będziemy kierować się wyłącznie efektywnością, najsłabsi mogą zostać poza systemem. Jeśli będziemy kierować się wyłącznie dramatem jednostek, system może przestać działać dla milionów osób z mniej medialnymi, ale realnymi chorobami.
Korzyści z niewiedzy
Ekonomika zdrowia nie mówi wyłącznie o refundacji leków czy zabiegów. Mówi nam także, które choroby warto wykrywać, u kogo, kiedy i jak często. Piszę o tym, bo intuicja podpowiada nam, że im więcej badań, tym lepiej. Skoro można wykryć chorobę wcześniej, to trzeba ją wykryć. Skoro istnieje badanie, należy je wykonać. Skoro można sprawdzić cały organizm, najlepiej zrobić to od razu. W rzeczywistości nie zawsze tak jest.
Współczesna onkologia coraz częściej odchodzi od agresywnego leczenia każdego wykrytego nowotworu. W niektórych przypadkach stosuje się strategię aktywnego nadzoru. Niektóre nowotwory, szczególnie o niskim stopniu złośliwości, rozwijają się tak wolno, że nie zagrażają życiu pacjenta, a ich agresywne leczenie przynosi więcej szkód niż pożytku.
Dlatego też z perspektywy całego społeczeństwa nie wszystkie choroby warto wykrywać u wszystkich. Wyobraźmy sobie, że mamy dosyć skuteczną metodę wykrywania danej choroby. Nie decydujemy się jednak przebadać wszystkich 38 milionów mieszkańców Polski, bo choroba sama w sobie rozwija się na tyle wolno i w tak późnym okresie życia, że pacjent zazwyczaj umrze z innego powodu, zanim zacznie mu ona dokuczać. Jeśli jednak ta sama choroba przy współwystępowaniu innych czynników ryzyka staje się śmiertelna, racjonalne będzie wprowadzenie badań przesiewowych tylko dla osób z grupy wysokiego ryzyka.
Istnieje bowiem coś takiego jak paradoks nadrozpoznawalności. Zbyt wysoka wykrywalność choroby, która nigdy nie dałaby objawów ani nie skróciłaby życia, może być gorsza niż brak jej wykrycia. Prowadzi do zbędnego leczenia, stresu, powikłań i obniżenia jakości życia pacjenta. Człowiek, który nigdy nie odczułby skutków wolno rosnącego nowotworu, może zachorować lub umrzeć na skutek powikłań po operacji jego usunięcia. Do tego dochodzi koszt leczenia – potencjalnie tysięcy – osób z pozytywnym wynikiem, które pojawiłyby się przy badaniach całej populacji.
Przykładem jest rak prostaty o niskim stopniu złośliwości. W wielu przypadkach lekarze proponują obserwację zamiast natychmiastowej operacji czy radioterapii. Nie jest to zaniechanie leczenia, ale uznanie, że leczenie może być bardziej szkodliwe niż sama choroba.
To samo dotyczy szczepień. Można sobie wyobrazić szczepienie całej populacji Polski przeciw chorobom tropikalnym, ale byłoby to absurdalne, jeśli prawdopodobieństwo zachorowania w Polsce jest bliskie zeru. Szczepienie przeciw dendze ma sens dla osoby jadącej w region, gdzie denga występuje. Nie ma sensu jako masowy program finansowany z pieniędzy publicznych kraju, w którym ta choroba praktycznie nie występuje.
Dlatego częścią ekonomiki zdrowia jest nie tylko decydowanie o refundacji tego czy innego leczenia, ale też projektowanie programów profilaktycznych, określanie grup ryzyka i szacowanie, które choroby warto wykrywać, kiedy i u kogo. Należy tu jednak odnotować, że przykład ten jest w jakiejś formie miejscem konfliktu między jednostką a szeroko pojętym systemem: większość z nas wolałaby – i pewnie jednak odniosłaby większe indywidualne korzyści zdrowotne – gdyby posiadała jak najszerszy zakres badań profilaktycznych czy szczepień.
Potencjał optymalizacji
Największym błędem debaty publicznej jest sprowadzanie ochrony zdrowia do pieniędzy na leki, pensje i szpitale. Tymczasem ekonomika zdrowia odpowiada także za organizację systemu. I chociaż może kojarzyć się z cięciami kosztów, zamykaniem szpitali i limitami na diagnostykę, okrutną kapitalistyczną logiką zysku systemu, który nie powinien jej podlegać, to tak naprawdę jest inaczej:
– Czasem chodzi o wydanie większych pieniędzy, ale tam, gdzie efekt zdrowotny i społeczny jest większy – mówi mi profesor Czech. – Szczepienia są świetnym przykładem, bo ich korzyść wykracza poza osobę zaszczepioną. Jeśli mamy odporność populacyjną, chronimy także tych, którzy sami nie mogą się zaszczepić, na przykład pacjentów onkologicznych po chemioterapii. To korzyść społeczna, która wykracza poza indywidualnego pacjenta.
– Największym wyzwaniem jest dziś to, że metodykę ekonomiki zdrowia stosujemy wybiórczo. W kwestii stosowania leków jest ona obecna z definicji. Chroniony patentem lek nie dostanie finansowania publicznego, jeśli nie przejdzie analizy farmakoekonomicznej. Ale w innych częściach systemu już tak nie jest. Tam decyzje bywają polityczne, historyczne, lokalne, zależne od grup interesu.
– Istnieje też ogromne pole do optymalizacji zarządzania. Prosty przykład: pacjent miał rezonans w jednym publicznym szpitalu, a potem trafia do lekarza w drugim. Lekarz wie, że badanie było, ale nie ma do niego dostępu. Pacjent nie ma płyty, system informatyczny nie działa tak, jak powinien, a w Internetowym Koncie Pacjenta nie ma wyników. Co robi lekarz? Żeby postąpić zgodnie ze sztuką, zleca badanie jeszcze raz, najlepiej od ręki. Kosztuje to zarówno czas i okazję zrobienia badania innemu pacjentowi, jak i pieniądze wydane na świadczenie. A takich dziur w systemie są tysiące – podsumowuje ekspert.
Podobnie z dokumentacją medyczną. Znacie na pewno ten obraz – lekarz podczas wizyty dzieli uwagę między zapisywanie tego, co mówicie, a prowadzenie rozmowy. Dlaczego lekarz, którego czas pracy bywa wyceniany absurdalnie wysoko, ma spędzać czas przy klawiaturze, zamiast w pełni skupić się na rozmowie z pacjentem? Zwłaszcza psychiatra, który rozmową diagnozuje i leczy. Rozwiązania oparte na transkrypcji AI funkcjonują już w sektorze prywatnym i – biorąc pod uwagę godziny pracy lekarzy, zmarnowane na szybki, suboptymalny zapis rozmowy – wdrożenie ich byłoby strzałem w dziesiątkę. W sektorze publicznym jednak wdrażamy je powoli albo wcale, bo system jest gorzej zorganizowany i mniej gotowy na zmiany.
– A przecież mówimy o systemie, który kosztuje ponad dwieście miliardów złotych. Tam jest przestrzeń, żeby lepiej, bardziej efektywnie kupować świadczenia, lepiej wykorzystywać sprzęt, lepiej zarządzać personelem i informacją – mówi mi Czech. Zwraca też uwagę na udział pensji w kosztach sektora.
– Skoro lekarze przestali emigrować i zaczęli godnie zarabiać, trzeba zapytać, czy minister zdrowia powinien dalej zgadzać się na eskalację obietnic płacowych, zwłaszcza jeśli składano je dla świętego spokoju podczas pandemii. Być może w obecnej sytuacji ochrony zdrowia należy ograniczyć przeznaczanie środków NFZ na pensje, bo pieniądze są potrzebne przede wszystkim na świadczenia dla pacjentów. Realizujemy ogromne zakupy sprzętu z funduszy europejskich, które mogą okazać się nietrafione, jeśli NFZ nie będzie miał środków na finansowanie procedur wykonywanych z ich użyciem, bo zbyt wiele wydawał będzie na wynagrodzenia obsługującego je zespołu. W efekcie część aparatury może stać nieużywana albo pracować tylko kilka godzin dziennie. Dlatego wynagrodzenia, inwestycje w sprzęt i finansowanie świadczeń muszą być planowane łącznie – podkreśla profesor.
Komentarz profesora warto czytać w kontekście struktury kosztów. Według AOTMiT koszty osobowe stanowią około 68,8 procent kosztów świadczeniodawców, a Ministerstwo Zdrowia podawało, że sam koszt ustawy o minimalnych wynagrodzeniach w ochronie zdrowia w 2025 roku wynosi 57,3 miliardów złotych, czyli ponad jedną czwartą budżetu NFZ. To poziom wysoki, choć nie całkowicie wyjątkowy międzynarodowo: w szpitalach amerykańskich koszty pracy sięgają prawie 60 procent kosztów, w kanadyjskich około dwóch trzecich, a w NHS England bezpośredni koszt zatrudnienia to 49, procent budżetu. Różnica polega jednak na tym, że Polska nadal wydaje na zdrowie mniej niż wiele państw traktowanych jako punkt odniesienia: około 8,1 procent PKB wobec średniej OECD 9,3 procent, 11,1 procent w Wielkiej Brytanii, 11,5 procent we Francji, 12,3 procent w Niemczech i 17,2 procent w USA. Dlatego wysoki udział wynagrodzeń w Polsce niekoniecznie musi oznaczać, że personel zarabia „za dużo”. Raczej pokazuje to, że położenie nacisku na konkurencyjne zarobki i systemowy, regularny wzrost płac (który zapewniła nam ustawa o minimalnych wynagrodzeniach w sektorze) przy relatywnie mniejszej bazie finansowania szybko ogranicza przestrzeń na inne wydatki: procedury, dostępność świadczeń, utrzymanie sprzętu i realne wykorzystanie inwestycji.
Inną pułapką jest fakt, że w obecnym modelu mamy rozdział między podmiotem świadczącym usługi zdrowotne a podmiotem je fundującym, co powoduje, że często cały model rozjeżdża się na poziomie zmuszonego utrzymać się „na plusie” szpitala, który może chętniej wykonywać konkretne, bardziej „opłacalne” świadczenia – kosztem tych pilniejszych czy bardziej potrzebnych, ale posiadających „słabą” wycenę.
Oczywiście, optymalizacja procesów to strasznie nudny temat. Nie wzbudza takich emocji jak terapia dla dziecka warta miliony złotych, która wymaga zbiórki organizowanej przez popularnego influencera, nie złości jak kolejna polityczna afera z wkurwiającym politykiem partii, której akurat nie lubisz, nie będą o niej dyskutować twoi znajomi w barze ani na Instagramie. Ale właśnie w takich miejscach system traci ogromne zasoby i pod takim właśnie kątem warto omawiać kwestię wynagrodzeń medyków czy wdrażania AI w publicznym sektorze zdrowia.
Po co nam to?
Ekonomika zdrowia nie rozwiązuje wszystkich problemów. Nie mówi nam, ile dokładnie warte jest ludzkie życie. Nie zastępuje etyki, polityki ani społecznej debaty. Nie powinna być też wymówką dla cynicznego cięcia kosztów. Jednak bez zrozumienia jej podstaw nie ma sensu rozmawiać o systemach ochrony zdrowia.
Jest konieczna, bo zmusza do uczciwego postawienia pytań, których często unikamy. Czy lepiej sfinansować bardzo drogą terapię dla kilku osób, czy tańszą profilaktykę dla setek tysięcy? Czy warto badać wszystkich pod kątem choroby, która dla większości nigdy nie będzie groźna? Czy warto zmniejszyć wynagrodzenia lekarzy czy wycenę świadczeń dla zwiększenia ich dostępności? Czy pieniądze wydane na powtórne badanie mogłyby skrócić kolejkę komuś innemu, więc może warto powtórzyć je za sześć miesięcy, a nie za dwa? Jakie będą koszty społeczne każdej z tych decyzji?
To nie są pytania wygodne. Ale publiczny system ochrony zdrowia nie opiera się (i nigdy się nie opierał) wyłącznie na intuicji, emocji i medialnej sile pojedynczych historii. Musi brać pod uwagę zarówno dramat jednostki, jak i zdrowie populacji, ważyć efektywność i sprawiedliwość. Musi czasem powiedzieć „tak” terapii, która w modelu ekonomicznym wygląda źle, bo przemawiają za tym względy społeczne. Ale musi też czasem powiedzieć „nie”, nawet jeśli po drugiej stronie stoją osobiste tragedie prawdziwych ludzi. Ostatnia sytuacja to pole działania trzeciego sektora, jednak i tu warto uwzględnić racjonalne aspekty.
Uważam, że zarówno wyborcy lewicy, jak i prawicy, zyskaliby, wkładając czas i energię w zrozumienie systemu ochrony zdrowia – w tym właśnie ekonomiki zdrowia. Bez tego debata o ochronie zdrowia staje się licytacją emocji. Dzięki ekonomice zdrowia nie staje się prosta ani bezbolesna, ale przynajmniej zaczynamy widzieć, że za każdą decyzją kryje się koszt alternatywny. A w ochronie zdrowia tym kosztem nie są wyłącznie pieniądze. Często jest nim bezpieczeństwo publiczne, czyjeś zdrowie, czas albo życie.
