Dysfunkcyjność polskiego systemu ochrony zdrowia jest ważnym wątkiem debaty publicznej od początku transformacji. Ostatnio, dzięki mądrze prowadzonemu protestowi lekarzy-rezydentów, debata ta stała się bardziej merytoryczna. Przede wszystkim do mainstreamu przedostała się diagnoza jego podstawowej choroby, to znaczy skrajnego niedofinansowania. Trzeba jednak pamiętać, że chronicznych schorzeń systemu jest znacznie więcej i że nie pomoże tu żadne proste rozwiązanie, w tym nawet silny zastrzyk gotówki. Postarajmy się w publicystycznym skrócie opisać schorzenia toczące nasz system ochrony zdrowia i spróbujmy zaproponować konkretne recepty, które dają szanse na to, żeby go wyleczyć, czyli uczynić równiejszym, dostępniejszym i przede wszystkim – bardziej skutecznym.
Diagnoza 1: niedofinansowanie
To sprawa znana przeciętnemu pacjentowi z autopsji, a średnio zorientowanemu obywatelowi – z doniesień medialnych. Protest rezydentów z 2017 roku bodaj po raz drugi w historii akcji społecznych w III RP (po ruchu na rzecz Paktu dla Kultury) na sztandary wyniósł ułamek Produktu Krajowego Brutto. Hasło „6,8 procent PKB na zdrowie” widniało na prześcieradłach wywieszanych w miejscach prowadzenia głodówek i na transparentach niesionych na pikiety pod Kancelarią Premiera. Cyfra nie wzięła się z sufitu. Taką skalę wydatków proponuje jako standard minimalny Światowa Organizacja Zdrowia (WHO). Tymczasem zgodnie z danymi OECD w 2017 roku rządowe wydatki na ten cel wyniosły ledwie 4,7 procent PKB, co stawia nasz kraj na 11. miejscu od końca wśród 35 państw OECD i na 26. (sic!) miejscu w Unii Europejskiej. Spośród krajów wspólnoty za nami są jedynie Łotysze i Litwini, podczas gdy na przykład rząd czeski wydaje na ochronę zdrowia 5,8 procent PKB, a liberalny rząd brytyjski – 6,7 procent, o rządach niemieckim i francuskim nawet nie wspominając (odpowiednio 9,6 i 9,5 procent PKB). Mimo że zaliczamy się do najbiedniejszych państw Unii, z własnej kieszeni wydajemy na zdrowie sumę stanowiącą równowartość 2,05 procent PKB, podczas gdy na przykład Niemcy – 1,69 procent.
Słowem, nasz system jest skrajnie niedofinansowany. W tym względzie nie spełnia on nie tylko wyśrubowanych standardów zachodnioeuropejskich, ale znacząco odstaje także od wyników osiąganych przez liderów naszego regionu. To skutek wielu czynników, z których najważniejszym jest niechęć polityków do podnoszenia składki zdrowotnej, która de facto stanowi rodzaj podatku, a także przekonanie (do pewnego stopnia słuszne), że system opieki zdrowotnej jest „studnią bez dna”, która zawsze będzie wymagała większych nakładów.
Efektem zaistniałej sytuacji jest masowy exodus Polaków do systemu opieki prywatnej. Słowo „system” zostało tu jednak użyte nieco na wyrost. Zgodnie z badaniami OECD w 2015 roku co czwarta złotówka wydawana w naszym kraju na ochronę zdrowia została zakwalifikowana jako tak zwane out-of-pocket spending, czyli wyłożono ją na konkretną, najczęściej nagłą, potrzebę, nie zaś na ubezpieczenie obowiązkowe lub prywatne. Te przygnębiające dane prowadzą do wniosku, że przeciętny Polak na wizytę u specjalisty pracującego w szpitalu publicznym może się nie doczekać, na porządne ubezpieczenie prywatne go nie stać, więc zostawia fortunę w kasie prywatnych gabinetów, do których udaje się zwykle w ostateczności.
Diagnoza 2: rozproszona odpowiedzialność
Drugą przewlekłą chorobą systemu, który choroby ma leczyć, jest brak jasnego podziału kompetencji między partycypujące w nim podmioty. Reformy systemu były niekonsekwentne i nigdy nie zostały przeprowadzone do końca. W 1999 roku wprowadzono ubezpieczeniowy model systemu ochrony zdrowia, powierzając jego finansowanie regionalnym Kasom Chorych. Raptem cztery lata później kolejny rząd dokonał reformy centralizującej zarządzanie środkami, powołując Narodowy Fundusz Zdrowia.
W efekcie powstał układ, w którym odpowiedzialność za ochronę zdrowia jest skrajnie rozproszona. Minister Zdrowia odpowiada za ogólną politykę państwa w tym zakresie. Teoretycznie jego uprawnienia są ograniczone przez Narodowy Fundusz Zdrowia, pełniący funkcję jedynego podmiotu uprawnionego do kontraktowania usług (to przeciwieństwo monopolu – monopson). Jednakże NFZ pozostaje pod kontrolą ministra, który wpływa na jego obsadę, finanse i merytoryczne decyzje. To minister określa również corocznie zakres i wycenę świadczeń medycznych.
Jeszcze gorzej ma się sytuacja jednostek samorządu terytorialnego. Z pozoru posiadają one znaczną autonomię. Prezydenci miast, starostowie i zarządy województw pełnią funkcję „podmiotów tworzących” szpitale. Faktycznie jednak brakuje im środków do tego, aby prowadzić samodzielną politykę rozwoju tych jednostek, a w zakresie finansowania świadczeń pełnią rolę nie tyle negocjatorów, ile klientów NFZ.
W samorządowych szpitalach zlokalizowanych jest około 80 procent łóżek szpitalnych w Polsce. Z ich usług korzysta rocznie niemal sześć milionów pacjentów (trzy czwarte ogółu), zatrudniają one ponad dwieście tysięcy pracowników. Wszystko to w sytuacji, w której ustawodawca nie wyposażył samorządów w jakiekolwiek specjalne środki na realizację zadań z zakresu ochrony zdrowia (w przeciwieństwie na przykład do edukacji). Dobro systemu leży im jednak na sercu. W latach 1999–2016 samorządy – mimo nienajlepszej kondycji finansowej – wydały na modernizację infrastruktury szpitali kwotę 20,5 miliardów złotych.
Faktem jest więc decentralizacja dużej części kosztów i odpowiedzialności, nie istnieje zaś decentralizacja środków i decyzyjności. System jest skonstruowany w taki sposób, że mimo sprawowania realnej władzy przez władze centralne, odpowiedzialność za jego liczne niedociągnięcia spada na inne podmioty, w szczególności samorządy i szpitale.
Co więcej, NFZ jest administracyjnym molochem, zbyt wielkim, aby móc kreować realną politykę zdrowotną, która wymaga często znajomości specyfiki terenu dla lepszej alokacji środków i reagowania na faktyczne, zróżnicowane i szybko zmieniające się potrzeby zdrowotne obywateli. Mało tego, Fundusz wydaje olbrzymie środki publiczne właściwie bez demokratycznej kontroli. Stanowiska w NFZ są obsadzane w drodze konkursów, wysoko postawieni urzędnicy tej instytucji nie odpowiadają przed Sejmem ani przed żadnym innym wybieralnym organem.
Diagnoza 3: przestarzałe metody
Ostatnią spośród zidentyfikowanych przeze mnie chorób systemu jest jego anachronizm w zakresie stosowanych metod. Niech problem pobieżnie zilustruje kilka liczb. Najpierw rzućmy okiem na strukturę przedmiotową polskich wydatków na ochronę zdrowia. Znamienne jest, że przekraczamy wyraźnie średnią unijną w dwóch sferach: wydatkach na opiekę szpitalną (idzie na nie 35 procent środków ulokowanych „na zdrowie”, podczas gdy w Unii przeciętnie o pięć punktów procentowych mniej) oraz w wydatkach na lekarstwa (u nas 23 procent, w Unii o 4 punkty procentowe mniej). Jesteśmy natomiast w tyle, jeśli chodzi o wydatki na opiekę długoterminową (6 procent przy 15 procentach średniej unijnej) oraz na zdrowie publiczne i profilaktykę (5 procent przy unijnych 7 procentach). Dodać należy, że w kraju, którego opieka zdrowotna jest często uznawana za wzór, Finlandii, sytuacja jest dokładnie odwrotna – przoduje ona w wydatkach na opiekę długoterminową, jest zaś „w tyle”, jeśli chodzi o lekarstwa i szpitalnictwo.
Ten trend jest zresztą zauważalny w całej Europie. Nic dziwnego, bo hospitalizacja jest kosztowna finansowo (dla systemu) oraz psychofizycznie (dla pacjenta) i jako taka jest uważana za ostatnią deskę ratunku. Polska pozostaje jednym z nielicznych państw, które nie zmniejsza liczby łóżek. Ich liczba w 2015 roku była proporcjonalnie niemal identyczna do tej z początku XXI wieku i wynosiła około 6,6 łóżek na tysiąc mieszkańców, podczas gdy w całym OECD spadła w tym czasie z 5,6 do 4,7 łóżek.
***
Jak odpowiedzieć na te przewlekłe i rozległe schorzenia? Rzecz jasna, w tak krótkim szkicu można wskazać jedynie możliwe kierunki działań, nie roszcząc sobie praw do wyczerpania tematu. Dla porządku chcę tylko zastrzec, że przedstawione poniżej „recepty” nie odpowiadają w skali jeden do jednego diagnozom postawionym wyżej, choć oczywiście do nich nawiązują.
Do jakiego systemu ochrony zdrowia prowadziłoby zrealizowanie tych recept? Przede wszystkim bardziej efektywnego, przyjaznego i nastawionego na potrzeby pacjenta. Nie mniej istotne jest jednak to, by był on – zgodnie z przepisem naszej konstytucji (art. 68 ust. 2) – skonstruowany tak, by można było powiedzieć, że „obywatelom, niezależnie od ich sytuacji materialnej, władze publiczne zapewniają równy dostęp do świadczeń opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych”.
Recepta 1: budżet zamiast NFZ
Nie warto w tym miejscu rozwodzić się nad ogólnie słusznym postulatem zwiększania nakładów na publiczną opiekę zdrowotną. Jest to oczywiście warunek sine qua non powodzenia jakiejkolwiek reformy w tej sferze. Zapewne najlepiej byłoby wprowadzić regułę budżetową nakazującą systematyczne podnoszenie ilości asygnowanych na ten cel środków.
Warto jednak zastanowić się nad tym, czy taki proces jest do przeprowadzenia w ramach obecnie obowiązującego w Polsce ubezpieczeniowego modelu finansowania opieki zdrowotnej. Polega on na tym, że składka na NFZ jest wyodrębnioną daniną publiczną, która nie trafia do budżetu państwa, lecz od razu do kasy Funduszu. Taki system – obowiązuje on również w Niemczech i w wielu innych krajach dawnego bloku wschodniego – miał uchronić system ochrony zdrowia przed zakusami polityków mogących chcieć „uszczknąć” z niego środki na inne cele (na przykład na realizację obietnic wyborczych). Po niemal dwudziestu latach jego funkcjonowania można śmiało stwierdzić, że nie realizuje on celu „asekuracyjnego”, gdyż rokrocznie budżet państwa i budżety samorządów muszą dopłacać do niego coraz więcej, aby zapewnić mu przetrwanie nawet na obecnym, niezadowalającym przecież, poziomie. Według danych GUS budżet centralny odpowiada dziś za 10, a budżety jednostek samorządu terytorialnego za 5 procent ogółu wydatków na opiekę zdrowotną.
Przyczyną tego stanu rzeczy jest oczywiście zbyt niska składka zdrowotna. Kiedy w połowie lat 90. rozważano wprowadzenie w Polsce systemu ubezpieczeniowego, z wyliczeń ekonomistów wyszło, że aby zapewnić systemowi efektywność, powinna ona była wynosić 10 lub 11 procent podstawy przychodu osiąganego przez pracowników lub przedsiębiorców. Przeprowadzając reformę w 1999 roku, rząd Jerzego Buzka ustalił jej wysokość na… 7,5 procenta (jest to zresztą jedna z najmniej znanych przewin Leszka Balcerowicza). Od 2002 roku i przejęcia władzy przez lewicę składka systematycznie rosła, ale od niemal dwunastu lat stoi na tym samym poziomie 9 procent.
W sumie nic w tym dziwnego, bo w Polsce wciąż dominuje fetysz niskich podatków, a kolejni pretendenci do władzy zarzekają się, że nie wprowadzą „żadnych nowych danin” (po czym zresztą bardziej lub mniej otwarcie te nierozsądne obietnice łamią). Może więc czas skończyć z iluzją systemu ubezpieczeniowego i powrócić do koncepcji funkcjonującej z powodzeniem w wielu krajach zachodnich i północnych – by wymienić Szwecję, Francję czy Wielką Brytanię – w których za finansowanie opieki zdrowotnej odpowiada po prostu budżet państwa?
Oczywiście taka reforma wiązałaby się ze sporymi jednorazowymi kosztami finansowymi i organizacyjnymi. Czy nie warto jednak ich ponieść, skoro obecny system po prostu się nie sprawdził? Dodajmy, że wówczas skończylibyśmy wreszcie z denerwującą koniecznością legitymowania się każdorazowo dowodem ubezpieczenia, który ma dziś ponad 95 procent Polaków. By uzyskać dostęp do świadczeń, wystarczyłby dowód osobisty. O ileż to bardziej demokratyczne!
Recepta 2: usamorządowienie i decentralizacja
Drugim rozwiązaniem, którego wprowadzenie należałoby rozważyć, jest realne usamorządowienie opieki zdrowotnej. Jak już wspomniałem, dziś usamorządowione są tylko koszty i odpowiedzialność, a decyzyjność i pieniądze pozostają w centrali NFZ. Dodatkowo funkcjonuje zupełnie nieefektywny system tak zwanego „rynku wewnętrznego”, z jedynym kupującym, którym jest Fundusz, i wątpliwej jakości „konkurencją” o sprzedaż świadczeń między szpitalami i innymi placówkami.
Warto zastanowić się nad tym, czy nie lepiej byłoby połączyć funkcji dysponenta środków i dostarczyciela świadczeń medycznych. Dobrym pomysłem wydaje się powierzenie obu tych zadań samorządom województwa. Są one dostatecznie „duże” i doświadczone w rozdzielaniu środków unijnych, aby udźwignąć ciężar tego zadania, a zarazem dostatecznie „małe”, aby zapewnić większą efektywność systemu i adekwatność działań do regionalnych potrzeb (inna jest mapa potrzeb zdrowotnych i kultura organizacyjna na Śląsku, a inna na Pomorzu). Dodatkowo powierzenie takiego zadania samorządom sprawiłoby, że znalazłoby się ono w ręku osób rozliczanych za swoje działania przy urnie wyborczej.
Być może realizacja postulatu „szpitale w ręce województw” sprawiłaby, że te ostatnie stałyby się również mniej anonimowe dla swoich mieszkańców? W tym roku, jak przed każdymi wyborami lokalnymi, powraca jak mantra pytanie o to, „czym są te całe sejmiki i po co w ogóle istnieją”.
Rzecz jasna, podział środków musiałby się odbywać w skali całego kraju, tak aby uniknąć powiększenia i tak już istniejących różnic regionalnych w dostępie do usług medycznych i ich jakości. Konieczne byłoby więc dopilnowanie wprowadzenia odpowiednich mechanizmów redystrybucyjnych na poziomie centralnym.
Recepta 3: profilaktyka, koprodukcja, partycypacja
Jak już wspomniałem, struktura naszych wydatków na ochronę zdrowia jest anachroniczna. Najwyższa pora skończyć ze swoistym „szpitalocentryzmem” w myśleniu o zdrowiu. Objawem tej choroby jest niedowartościowanie tak zwanych „programów zdrowotnych”, czyli inicjatyw realizowanych przez samorządy terytorialne, przede wszystkim w zakresie profilaktyki (rozmaite badania) czy epidemiologii (dodatkowe programy szczepień). Według NIK w 2015 roku zrealizowano ich w całej Polsce ledwie 205 (na dwa i pół tysiąca gmin!), a wydatki na ten cel w przeliczeniu na jednego mieszkańca przez pięć lat (2010–2015) wynosiły od 30 groszy w województwie warmińsko-mazurskim do 4 złote 30 groszy w mazowieckim. Nawet na tym bezrybiu istnieją więc wielkie nierówności międzyregionalne i wewnątrzregionalne, bo znaczą część projektów realizują największe miasta.
Postawienie na profilaktykę łączy się z nowoczesnym trendem, którym jest współtworzenie przez pacjentów systemu opieki zdrowotnej. Badacz zarządzania publicznego z Uniwersytetu Warszawskiego, Dawid Sześciło, nazwał taki system „koprodukcją” usług publicznych. Jak jednak pacjenci mieliby współtworzyć system, który oparty jest na fachowej wiedzy lekarzy, pielęgniarek i innych pracowników?
Na świecie funkcjonują dziesiątki modeli aktywnego włączania pacjentów w proces leczenia, co z jednej strony ich upodmiotawia, a z drugiej – przynosi finansowe i organizacyjne oszczędności. Liderem takich praktyk jest brytyjski National Health System. Na wyspach funkcjonuje między innymi Expert Patient Programme, w ramach którego około pięćdziesiąt tysięcy pacjentów z doświadczeniem w terapii edukuje i wspiera innych. Co więcej, cztery lata po wprowadzeniu EPP Brytyjczycy posunęli się dalej, proponując współudział pacjenta w decyzji o kierunkach leczenia (program Shared Decision Making). Oczywiście nie chodzi tu o zastępowania lekarza w diagnozie, lecz o wybór spośród możliwych rozwiązań. Efektem programu, który wymaga również od pacjenta większego zrozumienia natury jego choroby, jest większe zaufanie do lekarza, a nawet zmiana zachowań i nawyków, które mogą prowadzić do nawrotu choroby.
Oczywiście istnieją również mniej „radykalne” metody koprodukcji, takie jak udział społeczności lokalnej w planowaniu polityki zdrowotnej samorządu terytorialnego czy mające dziś reputację instytucji-paprotki społeczne rady przy szpitalach, które – gdyby tylko traktować je poważnie – mogłyby odgrywać dużą rolę w działaniach mających na celu zrozumienie potrzeb i problemów pacjentów.
***
Problemów naszego systemu leczenia jest znacznie więcej. Z pewnością można też przedstawić inne, być może lepsze, pomysły na ich rozwiązanie. Wydaje mi się jednak, że jeden wniosek wynikający z tych rozważań jest oczywisty: reforma ochrony zdrowia musi mieć charakter wielopłaszczyznowy. Skończył się czas prostych recept. Nie na darmo słowem najczęściej używanym w tym tekście jest „system”.
***
W tekście wykorzystałem materiały zgromadzone w toku prac nad projektem „Trzecia fala samorządności”, realizowanym na Wydziale Prawa i Administracji UW we współpracy z Fundacją im. Stefana Batorego pod kierunkiem prof. Dawida Sześciło. Dane na podstawie raportów OECD, Eurobarometru, GUS, ZUS i NIK. Korzystałem też z książek Dawida Sześciło „Samoobsługowe państwo dobrobytu: czy obywatelska koprodukcja uratuje usługi publiczne?” oraz „Zmierzch decentralizacji? Instytucjonalny krajobraz opieki zdrowotnej po nowym zarządzaniu publicznym”, a także z innych artykułów naukowych i publicystycznych.
