DOROTA BORODAJ: Czym różni się komunikacja medyczna od komunikacji w ogóle?
ANTONINA DOROSZEWSKA: Nie ma żadnych zasadniczych różnic. To jest komunikacja między dwójką ludzi, z których każdy spełnia inną rolę: jeden jest lekarzem, pielęgniarką, położną, fizjoterapeutą bądź wykonuje inny zawód medyczny, drugi jest pacjentem. Komunikacja medyczna zachodzi również pomiędzy osobami reprezentujacymi różne zawody medyczne. Oprócz tego – jest umiejętnością, wymagającą wiedzy z bardzo różnych dyscyplin, nie tylko medycznej, psychologicznej czy socjologicznej.
MARIA LIBURA: Relacja pomiędzy pacjentem i lekarzem zawsze opierała się na komunikacji. Jednak dziś wiedza medyczna jest tak duża, że język medyczny przestał być zrozumiały dla przeciętnego pacjenta. A pojawiła się jeszcze druga rzecz – wzrastająca liczba chorób przewlekłych. Długo mieliśmy do czynienia głównie z medycyną stanów nagłych. Pacjenci trafiali przede wszystkim na chirurgię albo z bólem brzucha, który trzeba było prostymi metodami zdiagnozować i jakoś leczyć. Komunikacja miała mniejsze znaczenie, nie będziemy przecież dyskutować z chirurgiem, jak nam złoży złamaną kończynę. Dziś to się zmienia: jeżeli chorujemy na cukrzycę i mamy stosować się do różnych zaleceń, wdrożyć określoną dietę, przyjmować pigułki, to nagle okazuje się, że wiedza medyczna lekarza nie wystarcza, żeby przekonać pacjenta. Pojawiła się potrzeba takich umiejętności, jak motywowanie pacjenta do zmiany, tłumaczenie, co oznaczają wszystkie procesy biochemiczne, których pacjent nie rozumie, a których doświadcza jego organizm. Okazało się, że trzeba nauczyć się przekładać ściśle specjalistyczną terminologię i wiedzę na język potoczny.
OLGA ROSTKOWSKA: W komunikacji z pacjentem dotykamy często problemów intymnych, bolesnych, wstydliwych. W wielu wypadkach pacjenci dźwigają też ze sobą rodzinne historie, traumy związane ze złą komunikacją z lekarzami z przeszłości. Jestem jedynym lekarzem w tej debacie, ale nie jestem dobrą osobą, by nas, lekarzy, bronić. Sama mam wiele zastrzeżeń do tego, jak się komunikujemy.
W moim odczuciu wynika to z ogromnej luki w edukacji. Na uczelniach medycznych w Polsce zagadnienia komunikacji medycznej jeszcze do niedawna były marginalizowane.
MARIA LIBURA: Zagraniczne badania wśród studentów kierunku lekarskiego pokazały ciekawą osobliwość. Otóż student pierwszego roku świetnie porozumiewa się z pacjentami. Oni go rozumieją, on rozumie ich, czyta mowę ciała, rozumie wątpliwości. Na szóstym roku to wszystko znika. Co się dzieje w międzyczasie? Adept sztuki medycznej musi przestawić się na zupełnie inne myślenie. Inaczej nazywa ból, przestaje widzieć części ciała i zamiast nich widzi zupełnie inne struktury anatomiczne, których z kolei nie widzi jego biedny pacjent. Postęp medycyny powoduje, że językowo i pojęciowo medycy są w innym świecie.
OLGA ROSTKOWSKA: Studia medyczne trwają sześć lat, do tego jeszcze staż. Jestem nawet w stanie powiedzieć, w którym momencie edukacji następuje ta transformacja wśród studentów. Ogromna ilość wiedzy, zajęć – to wszystko sprawia, że studenci zapominają o tym wyjściowym, intuicyjnym podejściu do pacjenta. Ono nie jest wpisywane do indeksu ani sprawdzane podczas testu.
KATARZYNA KOWALSKA: A przecież ważne jest, by te umiejętności komunikacyjne były utrwalane także później, już po studiach.
Komunikacja medyczna dotyczy całego zespołu terapeutycznego.
KATARZYNA KOWALSKA: Ktoś zapytał mnie dzisiaj, co pielęgniarka będzie robić na konferencji poświęconej komunikacji lekarz–pacjent. Odpowiedziałam: ja jestem tym myślnikiem! Zdarza się, że po wizycie lekarza na oddziale słyszę od pacjenta: niech mi to pani przełoży na język potoczny, bo nic nie zrozumiałem. Po tej transformacji, jaką przechodzą lekarze podczas studiów, to pielęgniarka przejmuje rolę buforu bezpieczeństwa w zespole terapeutycznym, wdraża leczenie i tłumaczy wszystko pacjentowi, który czuje się strasznie bezradny wobec mnogości komunikatów.
Braki w programach uczelni medycznych są stopniowo nadrabiane. Ale jeszcze nie tak dawno temu zajęcia z komunikacji medycznej należały do rzadkości, a jeśli już się pojawiały, były nieobowiązkowe i trwały zbyt krótko w stosunku do całego cyklu studiów. To trochę tak, jakby przyszłym chirurgom nie dać podczas nauki skalpela do ręki.
MARIA LIBURA: Przewrotnie bym się z tym nie zgodziła: komunikacji w pewnym sensie zawsze nauczano. Jest coś takiego jak ukryte curriculum, czyli to, jak funkcjonuje środowisko, jak zachowują się mentorzy, nauczyciele. To również część nauczania, czasami nawet stojąca w sprzeczności z tym, co jest zapisane w programie. Na Zachodzie dobrze opisano to, jak studenci po opuszczeniu szkoły medycznej trafiają do kliniki, w której na przykład ordynator zachowuje się zupełnie inaczej, niż uczono ich tego na studiach. Cała ich wiedza i umiejętności potrafią wyparować dosłownie w ciągu pięciu sekund – okazuje się, że są czysto teoretyczne. Dlatego, jak wspomniała moja przedmówczyni, tak istotne jest to, by promować prawidłową komunikację nie tylko na etapie studiów medycznych, ale także później, na etapie kształcenia podyplomowego. W przeciwnym razie dobre wzorce i nawyki mogą zniknąć.
Co stoi na przeszkodzie dobrej komunikacji?
KATARZYNA KOWALSKA: My, medycy, nie mamy czasu na to, żeby rozmawiać z pacjentem. Na oddziale mam czterdzieści osób, w poradni osiemdziesiąt. Po prostu nie mam czasu poświęcić im wszystkim wystarczającej uwagi. Czy to będzie lekarz, ratownik w karetce, czy pielęgniarka, nas fizycznie nie ma. Tymczasem muszę być pewna, że pacjent zrozumiał to, co chciałam mu przekazać. Żeby mieć pewność, muszę poświęcić mu czas. Kiedyś jedna z pielęgniarek na czterdziestołóżkowym oddziale została sama na dyżurze. Sama procedura mycia rąk i dezynfekcji przy tylu osobach to jest trzynaście godzin, na dyżurze, który trwa dwanaście. Gdzie tutaj czas na rozmowę? Problemem komunikacji medycznej jest niedobór personelu.
ANTONINA DOROSZEWSKA: Gdyby którykolwiek z przedstawicieli zawodów medycznych – lekarz, pielęgniarka, położna – miał więcej czasu na rozmowę z pacjentem, a nie miał umiejętności komunikacyjnych, to czy będzie lepiej wykorzystywał ten czas? Nie, on go zmarnuje. Dlatego jeżeli mamy mało czasu, to jest on tym cenniejszy i tym lepiej trzeba go wykorzystać. Na to możemy wpływać i to możemy uświadamiać studentom, lekarzom, pielęgniarkom w kształceniu podyplomowym. Przecież czasem te kilkanaście sekund pierwszego wrażenia określa, jaka będzie później relacja, jak będzie wyglądało postępowanie pacjenta. To jest wyzwaniem i tym bardziej stawia przed nami konieczność uczenia się komunikacji, żeby jak najlepiej wykorzystać czas, którym dysponujemy.
Jakie widzicie panie zmiany w nauczaniu kompetencji komunikacyjnych w medycynie?
KATARZYNA KOWALSKA: Na pielęgniarstwie, a kończyłam studia dziesięć lat temu, nie miałam żadnych warsztatów, żadnych zajęć poświęconych komunikacji z pacjentami czy w zespole terapeutycznym.
ANTONINA DOROSZEWSKA: W tej chwili to się zmienia, szybko rozwija się kształcenie z komunikacji medycznej, kolejne uczelnie wprowadzają ją do swoich programów. Nie ma tutaj natomiast jasnych wytycznych, programy nie są ujednolicone pod względem liczby godzin czy formy zajęć. Istnieje za to standard kształcenia na kierunku lekarskim, jest tam wyznaczonych kilka umiejętności komunikacyjnych. Dziś dążymy do tego, żeby te zajęcia odbywały się od jak najwcześniejszych lat do samego końca studiów. Ważne, by w późniejszych latach były zintegrowane z przedmiotami klinicznymi. Bardzo istotnym elementem tego kształcenia – poza praktycznymi umiejętnościami zachowywania się w różnych sytuacjach, jak zbieranie wywiadu, przekazywanie niepomyślnych informacji czy radzenie sobie z oczekiwaniami pacjenta – jest też kształtowanie pewnej postawy. Chodzi o znaczenie relacji z pacjentem, empatii.
Problemem jest wciąż za mała liczba godzin. Dlatego uczymy naszych studentów sytuacji najbardziej typowych, chociaż oni najchętniej przerabialiby same trudne sprawy, najlepiej już na pierwszych zajęciach. Są bardzo rozczarowani, kiedy słyszą ode mnie, że takich najbardziej dramatycznych scenariuszy raczej mieć nie będziemy, że zależy nam na tym, aby postawić ich w sytuacjach, które w życiu zawodowym zdarzą im się pewnie chwilę po ukończeniu studiów. Na inne rzeczy brakuje czasu.
Ważnym miejscem są centra symulacji medycznej, w których kształtujemy umiejętności techniczne, ale też komunikacyjne, z wykorzystaniem różnego rodzaju symulatorów i symulacji. Są tam różnego rodzaju fantomy, są sale wysokiej wierności, które dla kogoś z zewnątrz wyglądałyby jak szpitalny oddział ratunkowy. W tych miejscach odbywa się coraz więcej zajęć.
PYTANIE Z SALI: Na ile według pań można się nauczyć komunikacji? Bo ona też bardzo zależy od predyspozycji danej osoby.
MARIA LIBURA: To jest bardzo dobre pytanie. Istnieje mit, że albo ludzie mają wrodzony talent do tego, żeby się komunikować, a wtedy są świetni i wszystkie zajęcia to strata czasu, albo tego talentu nie mają i są mrukami, a w związku z tym nigdy ich niczego nie nauczymy. Tu zupełnie nie chodzi o styl komunikacji, który może być bardzo różny. Nie należy się spodziewać, że osoba z natury introwertyczna ma stanie się ekstrawertykiem albo odwrotnie. Zajęcia powinny też uczyć rozpoznawania własnego stylu komunikacji, wiedza o własnych ograniczeniach jest też częścią uczenia się komunikacji właściwej. Nie chodzi o to, żeby wszyscy jak roboty powtarzali te same frazy, komunikacja medyczna jest czymś znacznie głębszym. Istnieją jednak sprawdzone formuły, które można przekazać i których można się nauczyć.
OLGA ROSTKOWSKA: Mówimy o tym, żeby dbać o komunikację, jasno przekazywać pewne informacje. A niektórzy pacjenci wolą przyjść do lekarza jak do fachowca, który się nimi zajmie, a oni nie będą musieli niczego rozumieć – byle na koniec dostali instrukcję.
Do tej pory pamiętam straszenie studentów pierwszego roku medycyny: uważajcie, bo pacjenci będą was pozywać, ciągać po sądach. Pewnie, to też się zdarza, ale bardzo wiele zależy od tego, jak podejdziemy do pewnego problemu czy błędu, a błędy przecież zdarzają się każdemu.
Zauważam, że studenci kierunków lekarskich są traktowani bardzo szczególnie, jak złote dzieci. Utrzymuje się nas w przekonaniu, że jesteśmy tymi tytułowymi małymi bogami z książki Pawła Reszki. I wiele osób kończy kierunek lekarski z takim przeświadczeniem: teraz jestem małym bogiem, teraz będę rozdawać karty i trzeba będzie mnie słuchać. Może kiedyś tak było, ale na pewno te czasy już się skończyły. Nawet wśród naszych starszych kolegów pokutuje przekonanie, że ma być tak, jak powie doktor. Koniecznie musimy to odkręcić. To jest bardzo szkodliwe myślenie, szkodzące nam, pacjentom, wszystkim.
PYTANIE Z SALI: To zabrzmiało trochę kontrowersyjnie. Zasugerowała pani, że pacjent nie musi do końca wierzyć w to, co lekarz powie.
OLGA ROSTKOWSKA: Chodzi mi o to, żeby pacjenci przede wszystkim nie bali się lekarzy. Jeśli mają jakieś obawy, pytania, to chciałabym, żebyśmy o tym rozmawiali. Zastanawiałam się, czy poruszać kwestię szczepionek i ruchów antyszczepionkowych. Miałam okazję rozmawiać z jedną mamą, która została potraktowana w bardzo zły sposób przez lekarza za to, że zadawała pytania związane ze swoimi wątpliwościami wobec szczepień. Ja jestem za szczepieniami, natomiast myślę, że wiele osób, które mają to samo zdanie, w zupełnie niewłaściwy sposób podchodzi do rodziców, którzy czują jakiś niepokój. Przecież to wynika najczęściej z miłości do dziecka, z niczego innego. To jest wielki przywilej, że ja mogę pomóc rodzicom poradzić sobie z takimi wątpliwościami.
PYTANIE Z SALI: Zdarza się, że kiedy pacjent zadaje pytanie, jest to odbierane jako krytykowanie lekarza. A są osoby, które po prostu chcą zrozumieć, co dzieje się z ich ciałem. Czy lekarzom mówi się, że to nic złego powiedzieć: „nie wiem”? Gdyby lekarz stwierdził, że musi coś doczytać, byłoby to dla mnie zrozumiałe. Czy w ogóle uczy się tego, że relacja z lekarzem powinna wyglądać mniej jak kontakt z fachowcem od wszystkiego, a bardziej partnersko?
ANTONINA DOROSZEWSKA: Komunikowanie niewiedzy jest jednym z elementów kształcenia, tak samo jak komunikowanie o błędzie. Kulturowo, jako społeczeństwo, nie jesteśmy uczeni tego, żeby przyznawać się do niewiedzy. A moim zdaniem jest to jedna z kluczowych umiejętności. Druga niezwykle istotna kwestia dotyczy edukowania społeczeństwa. Myślę, że większości problemów można byłoby uniknąć, gdyby ludzie mieli trochę więcej wiedzy na temat funkcjonowania systemu, jego ograniczeń, braku czasu i ogólnie uwarunkowań, w których pracuje personel medyczny. To by na pewno ułatwiło tę relację.
Inną sprawą jest to, co mi kiedyś powiedzieli studenci: że to oburzające, że na studiach medycznych muszą mieć zajęcia z komunikacji. Nie wiedzieli, dlaczego mają się tego uczyć, bo przecież to pacjenci powinni do nich przychodzić i rozumieć, wiedzieć, umieć się komunikować. Ja bardzo popieram edukowanie społeczeństwa, tylko trzeba mieć świadomość tego ryzyka, żeby przypadkiem w środowisku medycznym to nie zdjęło odpowiedzialności, która jest po stronie personelu.
MARIA LIBURA: Padła uwaga, że mało mówimy o perspektywie pacjentów. Od piętnastu lat jestem bardzo mocno zaangażowana w organizację pacjentów na rzecz chorób rzadkich. Kiedyś określenie „pacjent roszczeniowy” sprawiało, że jeżyły mi się włosy na głowie, dziś myślę, że taka osoba jest zazwyczaj produktem bardzo nieprzyjaznego systemu. Jedną z największych bolączek pacjentów w Polsce wcale nie są lekarze. Ludzie są u nas zazwyczaj bardzo zadowoleni ze swoich lekarzy – tak pokazują badania. Natomiast są szalenie niezadowoleni z systemu ochrony zdrowia. Czasami zdarza się też taki paradoks, że mają złe zdanie o lekarzach w ogóle, ale o własnym lekarzu – bardzo dobre.
Problemem jest absolutny brak koordynacji w systemie zdrowia. Jeśli ktoś ma dziecko, którego choroba wymaga wizyt u kilku specjalistów oraz rehabilitacji, to w Polsce obowiązek i ciężar zorganizowania tej opieki leży tylko i wyłącznie na barkach rodziców. Często to właśnie brak informacji i koordynacji zmusza pacjentów do samodzielnych poszukiwań, do znajdowania opinii w internecie. To jest oczywiście olbrzymie zagrożenie, bo fałszywa informacja, która pojawi się w zamkniętej grupie na Facebooku, może się bardzo szybko rozprzestrzenić. To się niestety zdarza. Dlatego najważniejsze jest, abyśmy przygotowali lekarzy do tego, żeby nie bali się pytań od pacjentów, a wręcz zachęcali do ich zadawania.
***
Maria Libura – kierowniczka Zakładu Dydaktyki i Symulacji Medycznej Collegium Medicum Uniwersytetu Warmińsko-Mazurskiego, wiceprezeska Polskiego Towarzystwa Komunikacji Medycznej, ekspertka ds. służby zdrowia Centrum Analiz Klubu Jagiellońskiego. Przewodnicząca Polskiego Stowarzyszenia Pomocy Osobom z Zespołem Pradera-Williego. Autorka publikacji z zakresu chorób rzadkich, zaburzeń rozwoju mowy i języka oraz badań nad dyskursem i komunikacją w ochronie zdrowia.
Antonina Doroszewska – p.o. Kierownika Studium Komunikacji Medycznej WUM, Pełnomocniczka Rektora ds. Utworzenia Centrum Edukacji Medycznej, sekretarz Zespołu Języka Medycznego Rady Języka Polskiego przy Prezydium PAN, członkini PTKM.
Tworzy program obowiązkowego kształcenia z zakresu komunikacji dla studentów WUM (na różnych kierunkach). Badawczo zajmuje się zawodami medycznymi i czynnikami wpływającymi na relację z pacjentem.
Katarzyna Kowalska – magister pielęgniarstwa, absolwentka Państwowej Medycznej Wyższej Szkoły Zawodowej w Opolu oraz Wyższej Szkoły Medycznej w Sosnowcu. Zafascynowana medycyną, człowiekiem i jego możliwościami. Czynna zawodowo od 2009 roku, w toku kariery zawodowej związana z placówkami państwowymi i prywatnymi spółkami. Prowadzi własną działalność gospodarczą. Promuje samokształcenie i samodoskonalenie. Pomysłodawczyni, założycielka i prezes Stowarzyszenia Pielęgniarki Cyfrowe. Autorka felietonów związanych z ochroną zdrowia, propaguje innowacyjność w podejściu do zarządzania zasobami ludzkimi i organizacji pracy w podmiotach leczniczych.
Olga Rostkowska – doktorantka I Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego i rezydentka w Klinice Medycyny Transplantacyjnej i Nefrologii w Szpitalu Klinicznym Dzieciątka Jezus w Warszawie. W latach 2013/2014 byłą prezydentką Europejskiego Stowarzyszenia Studentów Medycyny (EMSA Europe). Członkini Okręgowej Rady Lekarskiej w Warszawie w VIII kadencji (2018–2022).
