ZOFIA SIKORSKA: Przekonanie, że nasza służba zdrowia jest w fatalnej kondycji, łączy większość Polaków. Czy ogłoszona przez PiS zapowiedź wprowadzenia powszechnej opieki zdrowotnej jest obiecującym kierunkiem zmian?
ADAM OSTOLSKI: Powszechne prawo do korzystania z ochrony zdrowia to dobre rozwiązanie. Może mieć na przykład formę obywatelskiego ubezpieczenia zdrowotnego, czyli uprawnienia do opieki zdrowotnej przysługującego wszystkim z tytułu obywatelstwa. Ale od pomysłu do wprowadzenia go w życie jest długa droga. Póki co to tylko niedotrzymana obietnica.
Ubezpieczeniem objętych jest dziś 98 procent Polaków. Z punktu widzenia pozostałych dwóch procent zapowiedziana zmiana będzie kluczowa, ale na poziomie systemowym trudno mówić o rewolucji.
To prawda, ale takie rozwiązanie niesie ze sobą szereg innych skutków. Powszechny dostęp do służby zdrowia przyczyniłby się na przykład do zmiany dyskursu wokół urzędów pracy, a docelowo także do zmiany sposobu ich funkcjonowania. Teraz osoby bezrobotne mają prawo do ubezpieczenia tylko wtedy, jeśli są zarejestrowane w urzędzie i zgłaszają się do niego w wyznaczonych terminach. Mało tego, nie brakuje pomysłów, aby kontrolować bezrobotnych jeszcze ściślej, a tych, którzy nie szukają pracy, pozbawić ubezpieczenia zdrowotnego. Daleko idące kroki w tym kierunku chciał podjąć Władysław Kosiniak-Kamysz, kiedy był jeszcze ministrem pracy i polityki społecznej. Minister, na dodatek lekarz z wykształcenia, który uważa, że wybranym pacjentom trzeba odmówić ochrony zdrowia, to zgroza.
W obecnym systemie na ubezpieczenie trzeba sobie zasłużyć.
Tak. Gdyby jednak urzędy pracy przestały się zajmować odróżnianiem „zasługujących” bezrobotnych od „niezasługujących”, lepiej wykonywałyby swoje podstawowe zadania.
Zresztą brak dostępu do opieki zdrowotnej to tylko mały wycinek problemów z ochroną zdrowia we współczesnym świecie. Choć objęcie wszystkich obywateli taką ochroną byłoby krokiem w dobrym kierunku, to nie oczekujmy po nim zbyt wiele. Wspomniane dwa procent obywateli dołączyłoby wtedy po prostu do pozostałych, objętych systemem źle zorganizowanej, nieefektywnie zarządzanej i cierpiącej na coraz poważniejsze braki kadrowe służby zdrowia. Lista problemów do rozwiązania jest bardzo długa.
Spróbujmy wskazać przynajmniej najważniejsze takie problemy.
Od trzydziestu lat w świecie zachodnim mamy do czynienia z dwoma powiązanymi ze sobą procesami w organizacji ochrony zdrowia: ekonomizacją i jurydyzacją.
Na czym one polegają?
Ekonomizacja to proces, który sprawia – jak kiedyś ujęła to ekonomistka Ewa Charkiewicz – że diagnozę medyczną zastępuje diagnoza finansowa. Obejmuje między innymi takie procesy jak komercjalizacja i prywatyzacja placówek, wprowadzanie prywatnych ubezpieczeń zdrowotnych czy prywatyzacja badań farmaceutycznych. Dużym problemem jest też coraz bardziej powszechny outsourcing usług, od pozornie niezwiązanych z leczeniem, jak sprzątanie szpitali, po takie, które mają wręcz fundamentalne znaczenie, jak na przykład analityka medyczna.
A jurydyzacja?
Jurydyzacja jest procesem wprowadzania regulacji prawnych na coraz niższe poziomy działań medycznych. Zawiera ona elementy jednoznacznie pozytywne, takie jak rozszerzanie praw pacjenta. Z drugiej strony, odpowiedzialność prawna za ryzyko popełnienia błędu medycznego jest coraz częściej przenoszona na lekarzy. W efekcie mogą oni nie chcieć stosować najnowszych metod leczenia.
W jaki sposób obydwa te procesy wpływają na sytuację pacjenta?
Procesy ekonomizacji i jurydyzacji zmierzają do tego, żeby bardzo złożoną relację pacjenta z lekarzem uprościć do formy transakcji rynkowej lub quasi-rynkowej. Dobrze ilustruje to sytuacja z czasów, w których ministrem zdrowia była Ewa Kopacz. Pojawił się wtedy pomysł, żeby lekarze mieli obowiązek sprawdzania, czy pacjent ma ubezpieczenie i czy przysługuje mu prawo do refundacji. Gdyby przypadkiem wypisali lek refundowany pacjentowi nieuprawnionemu, sami ponieśliby odpowiedzialność finansową. To rozwiązanie, które de facto zmuszałoby lekarzy do wchodzenia w rolę policjantów w stosunku do pacjentów.
Jak polski system ochrony zdrowia wygląda na tle systemów funkcjonujących w innych krajach europejskich?
W Europie podręcznikowo wyróżnia się dwa modele: system Bismarcka, oparty na ubezpieczeniach i kasach chorych, oraz system Beveridge’a, oparty na powszechnym uprawnieniu do ochrony zdrowia. Warto jednak pamiętać, że na przykład system ochrony zdrowia w USA nie wpisuje się w żaden z tych modeli.
Polski system jest hybrydowy – nie mamy ani powszechnego uprawnienia do ochrony zdrowia, ani rozwiniętego systemu ubezpieczeniowego. Na dodatek ciągniemy się w ogonie państw rozwiniętych, jeśli chodzi o wydatki na ochronę zdrowia. Od czasów reformy z 1998 roku funkcjonuje u nas system, który udaje, że jest systemem ubezpieczeniowym, w rzeczywistości jednak składają się na niego absurdalne rozwiązania, które potem próbuje się naprawiać kolejnymi absurdami.
Na przykład?
Tuż po reformie wiele procedur było wynagradzanych na zasadzie fee for service, czyli płatności za usługę według określonego wcześniej cennika. Jedną z dość wysoko wycenionych procedur medycznych była histeroskopia. Polega ona na tym, że do macicy kobiety wkłada się wziernik i równocześnie wpuszcza się gaz lub płyn. Zabieg jest mało komfortowy dla pacjentki. Pewien szpital we Wrocławiu wykonał w latach 2007–2009 około tysiąca takich zabiegów, w przytłaczającej większości niepotrzebnie, a czasem mimo przeciwwskazań. Wybuchł skandal, sprawa trafiła do sądu i placówka musiała zapłacić karę.
Takie sprawy pokazują, że płacenie za usługę, choć bardzo czytelne w kategoriach rynkowych, nie zawsze sprawdza się w ochronie zdrowia, bo zachęca do wykonywania niepotrzebnych procedur. Odpowiedzią mia być wprowadzony w 2008 roku system tak zwanych jednorodnych grup pacjentów. W tym modelu szacuje się, jakie są średnie koszty jednodniowego pobytu w placówce pacjenta z określoną diagnozą i na tej podstawie szpital otrzymuje refundację. Niby wszystko sprawia wrażenie racjonalnego i przewidywalnego, ale efekt był zaskakujący. Część szpitali zaczęła nagminnie przyjmować pacjentów w piątek, żeby poleżeli sobie przez weekend, kiedy mało się w szpitalach dzieje.
Sama też kiedyś spędziłam weekend w szpitalu i dostawałam tylko witaminę C.
No właśnie. Taki pacjent jest tani, ale jeśli należy do korzystnej finansowo jednorodnej grupy pacjentów, to szpital otrzymuje spory zastrzyk środków. Z medycznego punktu widzenia to zupełnie niepotrzebne, z ekonomicznego – bardzo racjonalne. Tak więc dzięki niej szpital może prowadzić działania, które są potrzebne, ale systemowo niedofinansowane.
Na jakie jeszcze sposoby ujawnia się ta specyficzna racjonalność?
Powstał cały rynek programów komputerowych, które optymalizują diagnozę ze względu na koszt. Mówiąc po ludzku, jeśli symptomy pacjenta pozwalają na postawienie kilku różnych diagnoz, komputer podpowiada taką, która jest najkorzystniej refundowana. To opłacalne zwłaszcza w przypadku pacjentów, o których wiadomo, że już ze szpitala nie wyjdą. Pacjentowi właściwie wszystko jedno, na co umarł, a szpital może dostać więcej albo mniej.
Ministerstwo Zdrowia zapowiedziało za obecnej kadencji dwie zmiany, których wprowadzenie przyniosłoby sporo korzyści. Po pierwsze, obywatelskie ubezpieczenie zdrowotne, o którym już rozmawialiśmy. Po drugie, sieci szpitali, pomysł Zbigniewa Religi i Marka Balickiego, który Prawo i Sprawiedliwość udaje, że wprowadziło.
Co to znaczy, że udaje?
Idea sieci szpitali sprowadza się do tego, że robi się diagnozę potrzeb zdrowotnych rozpisaną na regiony, a następnie racjonuje się środki na szpitale w taki sposób, żeby odpowiadały na te potrzeby. Rząd zrobił jednak coś zupełnie innego. Sprawa zakończyła się na arbitralnym wyborze placówek, którym zapewniono finansowanie. W dodatku wprowadzono tę zmianę z roku na rok, uniemożliwiając pacjentom i lekarzom przystosowanie się do nowego systemu. W przypadku niektórych chorób ma to fundamentalne znaczenie, bo przerwa w przyjmowaniu leków, na przykład onkologicznych, może mieć dramatyczne konsekwencje. Gdyby nie fakt, że wszystko wydarzyło się tak szybko, byłbym jednak skłonny przyznać, że był to krok w dobrym kierunku.
Dlaczego?
Dlatego, że do tej pory brakowało centralnego planowania w procesie tworzenia placówek medycznych. Sytuacja wyglądała mnie więcej tak, że jeśli samorząd dochodził do wniosku, że w powiecie czy w województwie jakaś potrzeba medyczna jest niezaspokojona, budował szpital, wyposażał go i na koniec czekał na konkurs organizowany przez NFZ. Od wyniku tego konkursu zależało, czy szpital otrzyma zlecenia. Czasem nie otrzymywał, co prowadziło do gigantycznego marnotrawstwa środków publicznych. To tylko jeden z wielu przykładów absurdów spowodowanych przez oszczędzanie, ale za to dość istotny strategicznie. Sieć szpitali może być dobrym rozwiązaniem. Musiałaby jednak odpowiadać na rozpoznane dzięki badaniom i konsultacjom społecznym potrzeby zdrowotne w regionie, a nie być wyrazem sympatii lub braku sympatii ministra do jakiejś placówki.
Porozmawiajmy teraz o sytuacji publicznych i niepublicznych placówek ochrony zdrowia. Jedne i drugie rywalizują o środki z NFZ-u. Jakie to pociąga za sobą skutki?
Patologicznym zjawiskiem, które w tym kontekście zachodzi, jest creaming, czyli spijanie śmietanki. Polega ono na tym, że prywatne placówki wykonują przede wszystkim te zabiegi, które są opłacalne i niezbyt ryzykowne, a trudne przypadki i ryzykownych pacjentów odsyłają do placówek publicznych. Przykładem może być operacja zaćmy. Jeśli pacjent jest już w takim wieku, że ta operacja wiąże się z ryzykiem, które naraża szpital na dodatkowe koszty, to prywatna placówka zaleca pacjentowi wykonanie zabiegu w ramach publicznej ochrony zdrowia. W polskich warunkach creaming sprawia, że publiczne placówki jeszcze bardziej się zadłużają, a prywatne wychodzą na plus.
Czy sprywatyzowane szpitale rzeczywiście sprawniej działają?
Często mówi się, że dobrze działają na przykład prywatne szpitale w Europie Zachodniej. To nie do końca prawda. Dobrze, a przynajmniej nie gorzej niż szpitale publiczne, działają te niepubliczne placówki, które są prowadzone przez organizacje charytatywne lub związki wyznaniowe, a więc nie dla zysku. Inaczej jest w przypadkach komercyjnej prywatyzacji szpitali. Przez Niemcy taka fala przeszła kilkanaście lata temu. W sprywatyzowanych szpitalach w Hamburgu wystąpiły wszystkie możliwe związane z tym patologie. Nastąpiło pogorszenie warunków pracy oraz obniżenie jakości i zmniejszenie dostępności usług.
Czy częściowe przesunięcie usług medycznych do sektora prywatnego może usprawnić działanie całego systemu?
Prywatna praktyka lekarska, zorganizowana w formie spółdzielni, firm lub jednoosobowych działalności, jest potrzebna. Mimo pewnych systemowych wad sprawia ona, że klasa średnia, nie chcąc czekać w kolejkach albo dążąc do zbudowania bardziej indywidualnej relacji z lekarzem, może kupować usługi medyczne na rynku. Dzięki temu osoby, których nie stać na prywatne wizyty lekarskie, mają łatwiejszy dostęp do publicznej ochrony zdrowia. Ale system działa tylko wtedy, kiedy dostępne są obydwie opcje. Wbrew pozorom współistnienie publicznej i prywatnej służby zdrowia jest korzystne także dla klasy średniej. Dzięki temu, że istnieje opcja publiczna, koszty opieki prywatnej nie mogą być zbyt wysokie. W przeciwnym razie klasa średnia wróciłaby po prostu do systemu publicznego.
Ale też nigdy z niego do końca nie odchodzi. Prywatne usługi medyczne zaspokajają tylko część jej potrzeb.
Gdy ma się pewne dochody i jest się względnie młodym, to wydaje się człowiekowi, że wszystkie potrzeby medyczne może zaspokoić prywatnie. To nie jest prawda, bo na przykład nowotworu się prywatnie nie wyleczy. Z badań wynika, że klasa średnia najlepiej porusza się wśród procedur publicznej ochrony zdrowia. Korzysta z prywatnej opieki zdrowotnej, kiedy jest jej wygodniej, a jednocześnie ma kompetencje kulturowe i zasoby potrzebne do tego, żeby w najpełniejszy sposób skorzystać z usług publicznego systemu ochrony zdrowia.
Jakie grupy mają najbardziej ograniczony dostęp do ochrony zdrowia?
Nierówności zdrowotne w Polsce mają charakter przede wszystkim statusowy. Dominuje na przykład przekonanie, że osoby starsze chodzą do lekarza bez powodu. To bardzo szkodliwy przesąd, bo skutkuje tym, że często są one gorzej traktowane przez personel medyczny. Dodajmy, że geriatrów jest w Polsce niewielu, a w programie studiów medycznych nacisk na specyfikę potrzeb starszego pacjenta jest ograniczony.
Przykładem innej nierówności statusowej jest sytuacja kobiet, które rzadziej chorują na choroby serca, ale częściej z ich powodu umierają. Dzieje się tak dlatego, że choroba wieńcowa u kobiety jest trudniejsza do wykrycia i diagnozuje się ją nieco inaczej niż u mężczyzny. A że badania medyczne przez dekady były prowadzone głównie na męskich pacjentach, to wciąż nie jest to dla lekarzy oczywiste.
Trzecią grupą mającą utrudniony dostęp do służby zdrowia jest klasa ludowa, której przedstawiciele nie są często w stanie zastosować się do zaleceń lekarza. Albo dlatego, że nie stać ich na leczenie, albo dlatego, że lekarz mówi niezrozumiałym dla nich żargonem.
W jakim stopniu te nierówności są charakterystyczne dla polskiego systemu ochrony zdrowia?
Może to zabrzmi heretycko, ale nie uważam, żeby nierówności były problemem numer jeden z ochroną zdrowia w Polsce. Chciałbym doczekać czasów, w których nim będą. Obecny system jest źle urządzony dla wszystkich – zarówno dla pracowników, jak i dla chorych.
No właśnie, co z pracownikami służby zdrowia? W jaki sposób dotyka ich niesprawność systemu?
W systemie ochrony zdrowia panuje chaos. W placówkach zarabia się niewiele, a na dodatek obowiązują w nich bardzo hierarchiczne relacje. Tymczasem osoba pracująca w zawodzie medycznym może dziś wybrać się naprawdę niedaleko za granicę i zatrudnić się w dobrze zorganizowanej placówce z bardziej spłaszczonymi relacjami. Dobrze widać to na przykładzie pielęgniarek, które wyjeżdżają do krajów Europy Zachodniej. Rola, którą mają tam do odegrania w procesie terapeutycznym, jest znacznie ważniejsza niż u nas. Wiąże się to z większą odpowiedzialnością, ale idą za tym także wyższy status i wyższe wynagrodzenie.
Problemu nie da się więc rozwiązać samymi tylko podwyżkami?
Podwyżki są potrzebne – i lekarzom, i pielęgniarkom, i innym pracownikom medycznym. Bez tego zaraz zabraknie w Polsce ludzi, którzy będą chcieli pracować w służbie zdrowia. Przekłada się to oczywiście na jakość usług, bo jeśli pielęgniarka na dyżurze ma pod opieką czterdziestu pacjentów, to choćby była osobą o najlepszych kompetencjach i złotym sercu, to i tak powstanie wrażenie, że się nimi nie zajmuje.
Jakie inne kroki trzeba wykonać?
Wyższe pensje to rzeczywiście za mało. Nie pomogą na przykład w zapobiegniu wypaleniu zawodowemu, na które szczególnie narażone są osoby pracujące w zawodach polegających na pomaganiu innym. Ważne są także zasady, na jakich pracują lekarze i pielęgniarki w szpitalach. Jednym z poważniejszych problemów jest zlecanie rozmaitych zadań podmiotom zewnętrznym.
Czyli outsourcing.
To praktyka, która bywa bardzo szkodliwa dla pacjenta. Podam dwa przykłady. O pierwszym opowiedziała mi znajoma, która przez kilkadziesiąt lat pracowała w pewnym szpitalu w Warszawie. W ramach swoich obowiązków zanosiła próbki do analizy mikrobiologicznej, a potem przynosiła wyniki z powrotem. Pewnego razu, po tym jak w ramach racjonalizacji kosztów sprywatyzowano analitykę medyczną, poszła do laboratorium i zobaczyła, że wszystkie posiewy mają wynik negatywny. Jak to? Żadnej infekcji? Jakiś cud. Tak bardzo poprawiły się standardy w szpitalu? Zapytała pracownicę laboratorium, czy zrobiła posiew pięć razy, tak jak przewiduje procedura. „No, trochę mniej” – usłyszała w odpowiedzi. A dokładnie: tylko jeden raz. To znaczy, że ileś próbek tak naprawdę było zakażonych! Takie zaniechania mogą skończyć się powikłaniami, kalectwem lub nawet śmiercią pacjentów. Wprowadzanie tego typu oszczędności dokonuje się ich kosztem.
Czy to jest legalne?
Nie, ale kto to sprawdzi?
A drugi przykład?
Drugi przykład dotyczy salowych, czyli osób odpowiedzialnych za sprzątanie oddziałów szpitalnych. Niby proste zadanie, ale sprzątanie szpitala to nie jest sprzątanie urzędu. Praca salowych, choć często niedoceniana, jest częścią procesu terapeutycznego. To od nich zależy, czy infekcje będą się roznosić po szpitalu. Ktoś, kto raz w tygodniu przyjedzie z wynajętej firmy sprzątającej, nie będzie miał praktycznej wiedzy o specyfice miejsca, którym jest placówka lecznicza. Szpital musi być wspólnotą pracowniczą. Zlecanie kolejnych zadań zewnętrznym firmom oznacza wypompowywanie środków publicznych na usługi, które z obiektywnych powodów mają często niższą jakość.
Co zrobić, żeby naprawić system ochrony zdrowia?
To akurat jest proste. Konieczne jest lepsze finansowanie ochrony zdrowia. Wydajemy na nią 6 procent PKB, a powinniśmy wydawać co najmniej 8 procent.
Widząc skalę marnotrawstwa i rozmaite nadużycia, o których wspomniałem, niektórzy pomyślą: „Okej, ale może zacznijmy od tego, żeby racjonalnie wydawać te środki, które mamy”. Otóż nie, to nie działa w ten sposób. Prawda jest taka, że środków jest w systemie za mało, żeby racjonalnie nimi gospodarować.
Potrzebujemy też większego zaufania do szpitali, jeśli chodzi o zarządzanie finansami. Więcej zaufania sprawi, że środki będą wydawane lepiej. Dzisiaj największym źródłem marnotrawstwa są procedury, które mają służyć oszczędnościom.
Obawiam się, że nawet jeśli środków będzie więcej, to szpitalom nadal będzie zależało na tym, żeby minimalizować koszty, niekiedy ze szkodą dla pacjentów.
Tak, oczywiście. To nie jest magiczne rozwiązanie, lecz krok w kierunku lepszego systemu.
W tym, jak projektowane są wszystkie reformy w Polsce, a szczególnie reformy z zakresu zdrowia i edukacji, najbardziej boli mnie to, że pracują nad nimi niemal wyłącznie eksperci, którym się wydaje, że wszystko wiedzą, do spółki z politykami, którym się wydaje, że wszystko mogą. Nikt natomiast nie słucha pracowników służby zdrowia, którzy są na pierwszej linii frontu, którzy doświadczają skutków działania tego systemu i którzy mogliby mieć pomysły na jego naprawę. I to bez względu na to, czy rządzi Platforma, czy PiS.
Ministrami zdrowia często jednak zostają właśnie lekarze.
Uważam, że ministrem zdrowia powinna w końcu zostać pielęgniarka. Ktoś, kto przełamie feudalne wyobrażenie, że lekarze wiedzą najlepiej. Bardzo szanuję pracę lekarzy. Myślę jednak, że lekarze z dużym doświadczeniem zawodowym, z wysoką pozycją i z niemałymi dochodami – a tacy lekarze zostają ministrami – albo nie dostrzegają już codziennych problemów w służbie zdrowia, albo ich one tak bardzo nie bolą. Było kilku bardzo dobrych ministrów-lekarzy, więc to nie jest tak, że lekarz musi być złym zarządcą tego systemu. Zaryzykowałbym jednak eksperyment i powierzył to ministerstwo pielęgniarce.
