dwutygodnik internetowy
19.09.2016
magazyn papierowy


Górski: Leczyć po ludzku

Nic nie widzi, bo zapomina okularów, nie słyszy, bo zapomina aparatu słuchowego, nie je, bo gubi sztuczną szczękę. Czasem, pomimo skutecznej walki z chorobą, pacjent i tak czuje się coraz gorzej. Można to zmienić.

źródło: archiwum rozmówcy

źródło: archiwum rozmówcy

Poniższy wywiad ukazał się w 30. numerze Magazynu Kontakt, zatytułowanym „Dobra wspólne”. Cały numer jest dostępny tutaj.

Przychodzi baba do lekarza i czego oczekuje?

Trzeba przyznać, że na początku nie wiadomo. Ostatnie badania potwierdzają, że pacjenci lekarzy rodzinnych najczęściej nie opowiadają o swoich dolegliwościach po pierwszym pytaniu, a prawdziwe powody swojej wizyty zdradzają dopiero w toku rozmowy. Czasem lekarz dowiaduje się, co jest najważniejszym problemem pacjenta dopiero przy mówieniu „do widzenia”. Czasem nigdy. A czasem za późno. Dlatego umiejętności komunikacyjne lekarza nie są jedynie kwestią dobrego samopoczucia pacjenta. Są one również kluczowe dla właściwej diagnozy i leczenia.

To znaczy, że oczekiwania obu stron mogą być rozbieżne?

Dotychczas dominowała perspektywa lekarska, biomedyczna. Dopiero teraz odkrywana jest w medycynie perspektywa pacjenta. Te dwa spojrzenia mogą być od siebie kompletnie różne. Trzeba mieć tego świadomość i wyciągać z tego wnioski.

Jednak kontakt lekarza z pacjentem jest bardzo krótki.

Przy tej liczbie pacjentów i lekarzy często nie można wydłużyć czasu poświęconego każdemu choremu. Tym, nad czym można pracować, jest doprowadzenie do zmiany charakteru tego kontaktu.

Dlatego w Zakładzie Dydaktyki Medycznej Collegium Medicum UJ zaczęliśmy intensywnie szkolić studentów oraz siebie samych w zakresie zaawansowanych technik komunikacji. Często trzeba zacząć od najprostszych rzeczy. Uczyć lekarzy, żeby się przedstawiali, mówili zrozumiałym językiem, unikali medykalizmów.

Obserwowałeś to kiedyś z perspektywy pacjenta?

Ostatnio niespodziewanie doświadczyłem takiej zamiany ról. Moja żona wymagała natychmiastowej konsultacji medycznej. Lekarz nie stosował żadnych sztuczek komunikacyjnych, „odzwierciedleń”, „klaryfikacji”. Mieliśmy z nim normalny kontakt. Wiele zawdzięczamy poziomowi kultury i profesjonalizmowi tego lekarza. A gdy to już się osiągnie, warto rozwijać bardziej zaawansowane techniki komunikacyjne.

Teoretycznie podczas studiów medycznych otrzymuje się pewną wiedzę psychologiczną. Dlaczego widzisz tak dużą potrzebę douczania młodych lekarzy?

Gdy cztery lata temu powołaliśmy – jeszcze jako koło naukowe – inicjatywę Zdrowy Kontakt (dziś Fundacja Zdrowy Kontakt), nasza praca była orką na ugorze. Edukacja na temat postępowania z pacjentem była bardzo uboga. Od tamtego czasu bardzo wiele się zmieniło, prowadzonych jest znacznie więcej zajęć na ten temat. Staramy się przekazywać wiedzę komplementarną do psychologii, ale prezentujemy też punkt widzenia i doświadczenie praktykujących lekarzy.

Jak wyobrażasz sobie idealny kontakt lekarza z pacjentem?

Po pierwsze, oczekiwałbym skupienia się na diagnozie i leczeniu. Nie może się to jednak odbyć bez próby wczucia się, zrozumienia, przyjęcia perspektywy pacjenta. Refleksji nad tym, czego od nas oczekuje i czego potrzebuje.

Niezależnie od szeroko pojętej empatii, sedno sprawy tkwi w technice rozmowy. Warto na przykład zaczynać od pytań otwartych, a następnie przechodzić do pytań zamkniętych. Zadawać pytania skriningowe – po każdej części rozmowy zapytać pacjenta, czy ma coś do dodania. To elementarne zasady, ale na co dzień się o nich zapomina.

W efekcie zapomina się też o oczekiwaniach pacjenta?

Podam przykład ciekawego konfliktu między perspektywą biomedyczną a oczekiwaniami pacjenta. Do lekarza rodzinnego przyszedł trzydziestoparoletni mężczyzna z narastającym kaszlem i dusznościami. Lekarz zrobił wywiad i zdiagnozował astmę. Po badaniach alergenów okazało się, że jest to reakcja na kota, który od trzech miesięcy mieszkał w domu pacjenta. Patrząc na ten przypadek z perspektywy biomedycznej, lekarz powinien był powiedzieć: „Idź pan, wyrzuć kota i po sprawie”.

Brawo, problem rozwiązany!

Natomiast dla pacjenta wyrzucenie kota nie wchodziło w rachubę, ponieważ zwierzę należało do jego córki, której za nic nie chciał skrzywdzić. W tym momencie powstał realny konflikt. Dzięki temu jednak, że lekarz doszedł do sedna sprawy i był otwarty na perspektywę pacjenta, możliwe było wypracowanie sensownego kompromisu. Ostatecznie lekarz przepisał leki przeciwzapalne rozszerzające skrzela i podjął leczenie przeciwalergiczne.

Czy często zdarza się sytuacja, w której problemów pacjenta nie da się rozwiązać właściwie, ponieważ wynikają z jego złego stylu życia?

To właśnie niedostatek holistycznego myślenia o pacjencie był jedną z przyczyn frustracji, które pchnęły mnie do założenia naszej inicjatywy. Pracowałem wówczas na kardiologii, w bardzo eleganckiej klinice. Wykonywano tam głównie zabiegi z zakresu angioplastyki. Ludziom po zawałach serca lub z zaawansowaną chorobą naczyń wieńcowych umieszczano w naczyniach stenty, czyli elementy, które te naczynia rozszerzały. Po zabiegu pacjenci „byli jak nowi”. Odczuwali szybką poprawę stanu swojego zdrowia.

Jednakże, żeby to wszystko dawało długotrwały efekt, po wyjściu ze szpitala pacjenci powinni zmienić tryb życia. Czułem się bezradny, gdy moja rola musiała się ograniczyć do wyrecytowania przy wypisywaniu pacjenta do domu: „Panie, rzuć palenie, schudnij, więcej się ruszaj, inaczej jedz, mniej się stresuj i nie pij alkoholu!”.

To zmiana, do której ten człowiek zbiera się prawdopodobnie od dziesięciu lat…

Dlatego w niektórych szpitalach leczenie obejmuje również rehabilitację kardiologiczną. Po przepisaniu leku pomaga się człowiekowi zmienić tryb życia. Ale wciąż jest to raczej wyjątek niż reguła. Dlatego zacząłem interesować się takim podejściem do medycyny, które nie kończy się na korzystnym rozliczeniu punktów z NFZ, ale prowadzi do trwałej poprawy jakości życia pacjentów.

Jako Zdrowy Kontakt podejmujecie też działania w szpitalach?

Rekrutujemy wolontariuszy, którzy pomagają pacjentom przetrwać trudny czas w placówce medycznej. Taka niestandardowa pomoc może wiele zmienić w procesie leczenia. Czy wiesz, że czasem, pomimo podjęcia skutecznej walki z chorobą, pacjent i tak czuje się coraz gorzej?

Jak to możliwe?

Pacjenci często są przez lekarza rodzinnego wysyłani na Szpitalny Oddział Ratunkowy. Po wstępnych badaniach starsi pacjenci są zatrzymywani w szpitalu – niekiedy raczej na wszelki wypadek niż na podstawie twardych wskazań. No i zaczyna się błędne koło. Pacjent trafia w obce, nieprzyjemne, stresujące środowisko, styka się z całą masą wyselekcjonowanych szczepów bakterii. Ląduje w miejscu, w którym nie można się wyspać, bo jest głośno, często przez całą noc pali się światło. Nic nie widzi, bo zapomina okularów, nie słyszy, bo zapomina aparatu słuchowego, nie je, bo gubi sztuczną szczękę, traci orientację w czasie. Często nie wie, gdzie jest toaleta. To tak jak w tym wierszyku, w którym „wśród najlepszych przyjaciół psy zająca zjadły”.

Dotyczy to głównie osób starszych?

Nawet dla młodej osoby zmiana otoczenia wiąże się z dużym szokiem i stresem. Osoba starsza ma jeszcze mniejsze zdolności zapamiętywania, orientacji, homeostazy psychicznej. Starsi pacjenci często doświadczają majaczenia szpitalnego, krzyczą, szczególnie w nocy. Zaczynają chorować nie tylko fizycznie, ale także w pewnym sensie psychicznie. W niemałym stopniu jest to spowodowane stresem i dezorientacją wywołaną przez sam fakt korzystania ze służby zdrowia, która w obecnym kształcie nakierowana jest na leczenie chorób, a nie na leczenie pacjenta. To wszystko opóźnia leczenie, prowadzi do kolejnych powikłań – a nawet zgonu.

Nasz oddział w Krakowie przyjmuje pacjentów przez całą dobę. Prawdopodobieństwo, że osoba świeżo przyjęta na oddział swoją pierwszą noc spędzi na korytarzu, jest niestety duże. Mimo najlepszych chęci, na tej przestrzeni nie da się tego inaczej rozwiązać.

Czyli pierwsza noc może skutkować pogorszeniem stanu pacjenta. Jak z tym walczycie?

Najpóźniej w ciągu doby od przyjęcia pacjenta z czynnikami ryzyka powikłań szpitalnych powinien zacząć mu towarzyszyć wolontariusz, którego najważniejszym zadaniem jest nawiązanie z nim ludzkiego kontaktu. Czasem wystarczy po prostu chwilę z pacjentem porozmawiać. Dzięki opiece wolontariuszy zmniejsza się liczba powikłań szpitalnych, a podopieczny szybciej wychodzi do domu.

Ale samopoczucie pacjentów nie zależy tylko i wyłącznie od opieki personelu.

Wiedzą o tym na Zachodzie, gdzie istnieją już eksperymentalne oddziały, które nie wyglądają jak szpital, ale przypominają raczej zwykły dom. Niektórzy próbują tam nawet wprowadzać elementy wystroju retro.

Dlaczego to takie ważne?

W pewnym wieku, przy niewielkich rezerwach fizycznych, nawet tydzień leżenia w łóżku może spowodować inwalidztwo lub ograniczyć zdolności fizyczne i psychiczne starszego człowieka. Dlatego w eksperymentalnych szpitalach jedzenie nie jest podawane do łóżka. Żeby zjeść, pacjent musi się zebrać i podejść parę kroków do stołówki, dzięki czemu spotyka innych ludzi, a sama przechadzka staje się okazją do ćwiczenia mięśni i odporności fizycznej.

Co jeszcze można zrobić?

W tym roku pierwszy raz podejmiemy próbę edukacji rodzin i włączenia ich w proces leczenia. Rodzina może umilić pobyt chorego w szpitalu – choćby przez to, że przyniesie mu z domu zdjęcia i inne ważne dla niego przedmioty. Jak wykazały badania prowadzone w Chile, trwające kilka godzin dziennie odwiedziny mogą znacząco zmniejszyć ryzyko powikłań szpitalnych. Rodzina może też zachęcać pacjenta do aktywności fizycznej czy przestrzegania odpowiedniej diety. Rehabilitant przychodzi na pięć minut, a członkowie rodziny mogą kontynuować rehabilitację.

Pozytywny wpływ na stan pacjentów mają takie czynniki jak obecność znanych przedmiotów, odwiedziny znajomych, ale także orientacja w czasie i przestrzeni. Zauważ, że na oddziałach szpitalnych najczęściej nie ma nawet kalendarzy.

Powiesić kalendarz i zegar to zupełnie banalna sprawa!

Jak duże ma to znaczenie, poczułem dopiero na ośmiodniowych rekolekcjach ignacjańskich. Już po trzech dniach musiałem się skupić, żeby ustalić, który dziś jest. To się może przydarzyć nawet w moim wieku! A co dopiero komuś, kto ma początki demencji czy problemy ze snem.

Jesteś wierzący?

Tak.

Czy wiara pomaga lekarzowi w pracy, czy raczej przeszkadza?

Pomaga traktować pacjenta jako człowieka, a w przypadku porażek daje nadzieję, że to nie koniec.

Na geriatrii porażki są częste?

Pracowałem w bardzo wielu miejscach na ziemi. I nie tylko na geriatrii.

Jako Lekarz bez Granic pracowałeś choćby w Sudanie i w Afganistanie.

Moimi pacjentami były tam dzieci, często umierające. Tam porażki były bardziej dotkliwe i wiązały się z większą niezgodą na rzeczywistość.

Jak misje wpłynęły na twoje zainteresowanie sprawą relacji pacjenta i lekarza?

Najważniejszy był mój ostatni wyjazd do Sierra Leone. Trzeba wiedzieć, że po trwającej od 1991 do 2002 roku wojnie domowej, przedstawionej choćby w filmie „Krwawe diamenty”, organizacje pozarządowe wykształciły sporo miejscowych pracowników zajmujących się pomocą psychiczną dla ofiar tortur, gwałtów i prześladowań. Kilku z nich pracowało w naszym szpitalu.

Wyjątkowa była praca szefa tych „psychologów”. Sam przekazywał rodzinie złe informacje o zgonie dziecka. Radził sobie z tym naprawdę dobrze. Potrafił nawiązać kontakt z rodzicami, wkraczając w sytuację pełną trudnych emocji, a następnie te emocje kanalizując. Zainspirował mnie, ale też zawstydził. Wtedy zdałem sobie sprawę z tego, że ten człowiek pracuje tak skutecznie pomimo braku specjalistycznych studiów. A ja – choć jestem wykształconym lekarzem – nie umiałbym tak samo postępować z pacjentami. W polskich szpitalach sfera kontaktu lekarza z podopiecznymi i ich rodzinami jest często zaniedbywana. Nawet bez złej woli, w związku z brakiem podstawowych umiejętności w zakresie przekazywania złych informacji, lekarz wbija niekiedy pacjentowi nóż w serce.

Jak w takim razie lekarz powinien mierzyć się z trudnym kontekstem swoich działań?

Bardzo podoba mi się myśl księdza Jana Kaczkowskiego, który mówił, że jako pacjent i jednocześnie pracownik służby zdrowia nie oczekuje od lekarza cudów, siedzenia po nocach i trzymania za rękę. Oczekuje tylko pięciu minut skupienia.

Empatia lekarza była tematem zorganizowanej przez Zdrowy Kontakt konferencji „Sztuka Leczenia”.

Po raz pierwszy współpracowaliśmy z aktorami krakowskiego teatru Hothaus pod wodzą Wojtka Terechowicza. Uczyliśmy się podstaw komunikacji z pacjentami, tego, jak przekazywać niepomyślne informacje i rozwiązywać trudne sytuacje. Najlepszą metodą dydaktyczną jest odgrywanie scen z aktorem.

Dziś pojawiła się szansa na to, żeby to właśnie ćwiczenia z aktorami pracującymi metodą Stanisławskiego weszły do kanonu edukacyjnego przyszłych lekarzy. Rozmawiamy o programie szkoleniowym z aktorami dla wszystkich studentów czwartego roku medycyny.

Wróćmy do baby przychodzącej do lekarza. Przy leczeniu przewlekłych chorób lekarz staje się bardzo ważną postacią dla pacjenta, swego rodzaju wyrocznią. Czy myślisz, że ten dystans między pacjentem i lekarzem można zmniejszać?

Najważniejsze, żeby baba wyszła z gabinetu nie tylko z właściwą diagnozą i receptą, ale też z poczuciem uzdrawiania się. I to nie tylko na płaszczyźnie fizycznej.

Stanisław Górski pracuje w Collegium Medicum UJ oraz w Szpitalu Uniwersyteckim w Krakowie. Współzałożyciel Fundacji Zdrowy Kontakt. Pracował z Lekarzami bez Granic m.in. w Etiopii, w Sierra Leone i w Afganistanie.